Электрокардиостимуляция
Первые искусственные водители ритма были установлены пациентам в конце 50-х годов. Постепенно этот метод лечения завоевал популярность у кардиологов, и сегодня, к примеру, в США около 1 миллиона человека пользуются постоянными электрокардиостимуляторами, а в мире ежегодно имплантируется около 250000 новых аппаратов. Первые водители ритма были сравнительно несложными устройствами, обеспечивающими несинхронизированную стимуляцию одной камеры сердца. В последующем были разработаны более сложные программируемые стимуляторы двух камер сердца с меняющейся частотой стимуляции, что позволило улучшить результаты лечения и устранить некоторые нежелательные эффекты кардиостимуляции. Значительно увеличился и срок службы электрокардиостимуляторов (до 7–10 лет и более). Сегодня электрокардиостимуляция представляет собой отдельную специальность, поэтому в конечном итоге вопрос об имплантации водителя ритма и выборе конкретного устройства решает специалист. В данной статье содержатся некоторые представления о технических аспектах и возможностях метода, так как с одной стороны врачи чаще сталкиваются с больными с установленным водителем ритма, а с другой именно врач общей практики должен в принципе решить вопрос о целесообразности установки постоянного электрокардиостимулятора.
Показания к постоянной электрокардиостимуляции
| Состояние | Kласс показаний |
|---|---|
| Синдром дисфункции синусового узла | I. Брадикардия, сопровождающаяся клиническими симптомами II. Брадикардия <40 в минуту при отсутствии четкой связи между симптомами и редким ритмом III. Отсутствие симптомов |
| Атрио-вентрикулярная блокада | I. Блокада II—III степени, сопровождающаяся клиническими симптомами, бессимптомная блокада III степени при брадикардии <40 в минуту II. Бессимптомная блокада II степени или полная поперечная блокада с частотой сердечных сокращений >40 в минуту III. Блокада I степени или бессимптомная блокада II степени I типа |
| Би- или трифасцикулярная блокада | I. Блокада ножек пучка Гиса с перемежающейся полной поперечной блокадой, сопровождающейся симптомами, или блокада II степени II типа II. Интервал HV >100 мс или блокада ножек пучка Гиса, сопровождающаяся обмороками, которые не могут быть объяснены другими причинами III. Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса или фасцикулярная блокада, сопровождающаяся атриовентрикулярной блокадой I степени |
| Нейрогенные обмороки | I. Повторные обмороки, провоцируемые стимуляцией каротидного синуса, асистолия >3 с при минимальном давлении на каротидный синус II. Обмороки, связанные с брадикардией, развивающейся при запрокидывании головы III. Повторные обмороки при отсутствии кардиоингибирующего ответа |
| Kардиомиопатия | I. Нет II. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, сопровождающаяся выраженной клинической симптоматикой, рефрактерной к фармакотерапии III. Дилатационная кардиомиопатия с тяжелой симптоматикой |
В 1991 году рабочая группа Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца предложила классификацию показаний к электрокардиостимуляции. К I классу отнесены состояния, при которых, по общему мнению, следует имплантировать водитель ритма, ко II классу – состояния, при которых электрокардиостимуляторы используются часто, однако вопрос об их необходимости является спорным, к III классу– состояния, при которых электрокардиостимуляция, по общему мнению, не требуется. Естественно, при решении вопроса об имплантации постоянного водителя ритма учитывают общее состояние больного, его профессию и образ жизни, согласие на операцию и т п. В то же время возраст не является решающим фактором, так как сегодня электрокардиостимуляторы с успехом имплантируют пациентам не только молодого и среднего, но и старческого возраста. Основным показанием к постоянной электрокардиостимуляции является синдром дисфункции синусового узла (более 50% больных c водителями ритма), который включает в себя широкий спектр нарушений синусового ритма (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром брадикардии-тахикардии). Основное значение для решения вопроса об установке водителя ритма имеет наличие выраженной брадикардии, сопровождающейся клиническими признаками снижения церебрального кровотока (например, обмороками). Вторым главным показанием к электрокардиостимуляции является атрио-вентрикулярная блокада II–III степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости может быть результатом усиления активности блуждающего нерва. Подобные эпизоды нередко встречаются в ночное время при отсутствии клинических проявлений и не являются основанием для электрокардиостимуляции. Причиной поперечной блокады может быть блокада обеих ножек пучка Гиса (или правой ножки и обеих ветвей левой ножки), которая также может быть показанием к установке водителя ритма. К появлению обмороков могут привести нарушения автономной нервной регуляции АД и частоты сердечных сокращений (синдром каротидного синуса). Повышенная реакция каротидного синуса на давление сопровождается периодами асистолии или выраженной гипотонией. Стимуляция сердца может дать благоприятный эффект у больных с выраженной брадикардией или эпизодами асистолии.
