Пиелонефрит у детей: причины развития, диагностика, лечение.
Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в 70-е годы на территории бывшего Советского Союза, показали, что в среднем патология почек определяется с частотой 29 на 1000 детского населения. В 80-90-е годы распространенность заболеваний органов выделительной системы возросла, особенно в экологически не благоприятных регионах.
По данным М С. Игнатовой, Ю Е. Вельтищева, в структуре болезней органов выделительной системы у детей ведущее место принадлежит инфекциям мочевыводящих путей и пиелонефриту.
В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все очевиднее становилось, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевой системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.
К сожалению, диагностика таких заболеваний у детей проводится не сразу. И, как правило, при появлении первых симптомов заболевания устанавливается диагноз «инфекция мочевыводящей системы». При этом вторичный пиелонефрит носит упорное течение, неэффективность консервативной терапии заставляет специалистов проводить целенаправленное обследование для выявления хирургической патологии, с последующей коррекцией врожденного порока развития органов мочевой системы.
Какие аномалии развития приводят к развитию вторичного пиелонефрита?
Обычно это аномалии почек, аномалии верхних мочевых путей, аномалии нижних мочевых путей и их сочетание. По данным Ю А. Пытеля хронический пиелонефрит в 80% развивается на фоне аномалий почки.
Подобное разделение носит условных характер, т к. в процессе аномального эмбриогенеза органов мочевой системы порочно развивается не какой-либо отдельный орган, например, почка, а поражаются все органы мочевой системы от макроскопического до ультраструктурного уровня. Многочисленные исследования показывают, что, например, пузырно-мочеточниковых рефлюкс, связанный с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем, сочетается с различными формами неправильного развития ткани самой почки. Таким образом, проблема оказывается гораздо сложнее: специалист устанавливает диагноз порока развития какого-либо органа мочевой системы, выполняет одну реконструктивно-пластическую операцию, а недоступный для малоинвазивных методов диагностики порок остальных органов мочевой системы остается не замеченным. Речь идет о различной степени дисплазии, т е. «уродстве» мочевой системы. Она может компенсироваться большими ресурсами детского организма и тогда пиелонефрит подвергается стойкой ремиссии. Воспалительный процесс может остаться в «дремлющем состоянии» и ждать провоцирующий момент.
Расскажем сегодня об основных заболеваниях органов мочевой системы. Это пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, мегауретер.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – заболевание, связанное с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем. Процесс врожденный, но может иметь вторичный характер, связанный с хроническим воспалительным процессом в мочевом пузыре. При таком состоянии мочевой системы ребенок «мочится в собственные почки». ПМР диагностируется у 66, 4 % детей, страдающих хроническим пиелонефритом (Н А. Лопаткин). Злокачественное течение носит «стерильный» ПМР. Заболевание бывает как односторонним, так и двухсторонним. По классификации Международного комитета по ПМР делится на 5 степеней тяжести изменений верхних мочевых путей и почек. Методы диагностики заболевания – лучевые, такие как: сцинтиграфия почек с расчетом скорости клубочковой фильтрации, диуретическая реносцинтиграфия, непрямая цистография, прямая цистография. В зависимости от степени тяжести ПМР определяется лечебная тактика, устанавливаются показания к оперативному вмешательству. Тем не менее, пиелонефрит даже при 1 –ой степени ПМР может носить упорное течение, что обусловливает активность хирургической тактики.
Существует много видов хирургического лечения ПМР. Наиболее патогенетическим методом является операция Лидбеттера-Пелитано. При использовании этой методики создается надежный клапанный механизм, удаляется наиболее измененный терминальный отдел мочеточника, а сама резекция мочеточника вызывает пролиферацию диспластических мышечных слоев мочеточника. Применяется также методика эндоскопической коррекции ПМР. Однако, она не всегда эффективна, что требует повторных вмешательств. В то время как, после проведения открытых оперативных вмешательств рецидивы ПМР и осложнения встречаются редко.
Гидронефроз — стойкое, прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, с нарушенным оттоком мочи. Процесс врожденный, основными причинами которого являются:
- наличие стеноза в прилоханочном отделе мочеточника (зона между лоханкой почки и начальным отделом мочеточника, ниже стеноз встречается редко)
- наличие добавочного сосуда или сосудистого пучка, вызывающего компрессию мочеточника в его начальном отделе
- наличие редко встречающегося клапана в указанной зоне мочеточника
В результате в лоханке почки и в чашечках возникает высокое гидростатическое давление мочи, что приводит к атрофии почечной ткани, а инфицирование процесса вызывает вторичное сморщивание почки.
В настоящее время заболевание выявляется иногда внутриутробно, что позволяет рано прибегать к хирургическому вмешательству.
Но зачастую до определенного времени гидронефроз лечат как «инфекцию мочевой системы» или заболевание долго протекает бессимптомно и выявляется при случайном ультразвуковом исследовании, когда в почечной ткани уже имеются грубые изменения.
Кроме того, наиболее надежным способом лечения является открытая пластическая операция. Длительное время разрабатываются и принимаются методы эндоскопической корреции гидронефроза. Они имеют строгие показания, опасны травмированием сосудов, не патогенетичны, т к. не иссекается удлиненная зона мочеточника, также высока степень развития рестеноза.
Мегауретер (нейромышечная дисплазия мочеточника) – это грубый морфо – функциональный патологический комплекс, характеризующийся «гигантским» расширением мочеточника на всем протяжении, мочеточник «коленообразно» извит, между его изгибами фиброзные эмбриональные спайки, не дающие органу перистальтировать. Иногда во время операции можно видеть антиперистальтику. Сам мочеточник с плотной стенкой белесого цвета. Микроскопически определяется грубое нарушение развития и расположения мышечного слоев.
Заболевание сочетается с дисплазией почечной паренхимы, и клапаном задней уретры. Нередко комбинируется с врожденными пороками органов других систем.
Процесс бывает односторонним и двухсторонним. Встречаются три вида мегауретера:
- обструктивный (стеноз терминального отдела мочеточника)
- рефлюксирующий (недостаточность терминального отдела мочеточника)
- сочетанный стеноз и недостаточность
Мегауретер рано проявляется пиелонефритом. Методы лечения только хирургические. Иногда первым этапом у детей раннего возраста требуется выведение мочеточников на кожу с одновременным моделированием верхней и средней трети мочеточников. В послеоперационном периоде улучшается функциональное состояние почек и мочеточников. Следующим этапом выполняется антирефлюксная операция с моделированием нижней трети мочеточников.
При данном заболевании варианты хирургического лечения могут быть разнообразны в зависимости от степени тяжести поражения органов мочевой системы и количества ее пороков.
Диагностика заболеваний о которых мы рассказали часто сложна, комплексная, включает в себя инструментальные и лучевые методы исследования.
В 30% случаев выявляется сочетание ПМР с другими аномалиями почек и пороками развития нижних мочевых путей, что определяет соответствующую лечебную тактику.
После хирургической коррекции аномалий органов мочевой системы может сохраняться врожденное поражение костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы. Поэтому такие больные должны находиться под наблюдением соответствующих специалистов.
Клиника ОАО «Медицина» имеет возможность провести полную диагностику для установления причин развившего вторичного пиелонефрита у ребенка возраста от 3-х лет, провести эффективное лечение данной патологии, в том числе хирургическое, а также наблюдать ребенка в течение всего периода, пока это необходимо.
