Анкета - заявка для женщин на Программу ЭКО


Если Вы решили вступить в программу Эко в нашей клинике, то Вы можете заполнить Анкету.

 
Врач Центра по лечению бесплодия и ЭКО свяжется с Вами в течении 2 рабочих дней, с 08-00 до 18-00. 
Врач подробно расскажет о возможностях лечения в Центре по лечению бесплодия и ЭКО. 

Все предоставленные вами сведения носят сугубо конфиденциальный характер и будут использованы только специалистами центра в процессе консультационной работы с вами.


 Все поля являются обязательными
Ваше имя:
Ваш возраст:
Продолжительность половой жизни с вашим партнером без предохранения:
Были ли у вас беременности? (Желательно указать в каком году была беременность и ее исход.):
Какие гинекологические заболевания вы перенесли?:
Есть ли у вашего партнера дети от предыдущего брака:
Проходили ли вы и ваш партнер обследование по поводу бесплодия? Если проходили, то какие анализы сдавали?:
Какое лечение проведено?:
Дополнительная информация:
Как с вами связаться?:

Коррекция ошибок

 
Ваше имя
Обратная связь
Комментарий
Текст с ошибкой *
URL с ошибкой
 
Введите символы с картинки *