Терапия - Клинический случай

Версия для печати
Записаться к врачу
Первое обращение в ОАО «Медицина» декабрь 2006 г.
Анамнез
Неэффективность амбулаторной терапии
Госпитализации (2003-2006гг.)
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (март, 2003г.)
ГКБ им. С.П. Боткина (апрель-май, 2005г.)
Ангионефросцинтиграфия
Госпиталь ветеранов войны (октябрь-ноябрь, 2006г.)
Пациентка продолжала прием
Совместное обсуждение
Рекомендовано
Проведено обследование
Назначено
Эффект назначенной терапии
В течение 2 мес. Наблюдения (по телефону)
Осмотр через 2 месяца (февраль 2007 г.)
Осмотр
Рекомендовано


Клинический случай

Пациентка Ж

Возраст в настоящее время: 36 лет

Профессия: юрист

Семейное положение: не замужем, детей нет

Первое обращение в ОАО «Медицина» декабрь 2006 г.

Жалобы

  • повышение АД до 240/170 мм рт. ст.
  • головокружение
  • шаткость походки
  • тошнота
  • головная боль (височная и затылочная область)
  • потливость

Анамнез

  • С 20 летнего возраста – частые эпизоды повышения АД до 140/90 мм рт.ст.
  • С 2003 г. - стабильное повышение АД до 160/100 - 180/120 мм рт.ст., максимальные цифры АД 250/160 мм рт.ст.
  • Начало лекарственной терапии (амбулаторно) - энап 20 мг. 3 р/день, триампур 1 т. 2 р/день – целевые уровни АД не достигнуты.

Неэффективность амбулаторной терапии

Обследование и лечение в различных стационарах с целью выяснения генеза артериальной гипертензии и подбора терапии

Госпитализации (2003-2006гг.)

  • Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (март, 2003г.)
  • ГКБ им. С.П. Боткина (апрель-май, 2005г.)
  • Госпиталь ветеранов войны (октябрь-ноябрь, 2006г.)

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (март, 2003г.)

  • Клинический и биохимический анализ крови – норма;
  • КТ органов брюшной полости и почек - без патологии;
  • ЭКГ, ЭХО-КГ – норма;
  • Рентген органов грудной клетки – норма;
  • Рентген турецкого седла – норма;
  • УЗДГ МАГ – норма;
  • Нефролог – хронический пиелонефрит латентного течения в стадии обострения с сохраненной азотовыделительной функцией почек.
  • Невропатолог – вегетососудистая дистония с наклонностью к синкопальным состояниям.
  • Окулист – ангиопатия сетчатки.

Диагноз при выписке:

Хронический пиелонефрит латентного течения в стадии обострения с сохраненной азотовыделитефункцией почек. Артериальная гипертония.

Рекомендации при выписке:

  • Атенолол 25 мг утром и 12,5 мг вечером
  • Энап 20 мг, 2-3 раза в день
  • Санация мочевого тракта антибиотиками и уросептиками (ципробай, 5-НОК).
  • Контроль анализов мочи

Стабилизация АД не достигнута

ГКБ им. С.П. Боткина (апрель-май, 2005г.)

Дополнительно с целью исключения симптоматической гипертонии проведено:

  • Гормоны щитовидной железы – норма
  • Кортизол – норма
  • ЭКГ, ЭХО-КГ, Холтер-монитор – норма
  • Ренин – 11,4 нг/мл/час (норма до 6,0 нг/мл/час)
  • 17КС - 11,7 мг/24 ч. (норма)
  • ВЭМ – реакция АД по гипертоническому типу
  • УЗДГ брахиоцефальных артерий, почечных артерий – патологии не выявлено
  • Экскреторная урография – норма.

Ангионефросцинтиграфия

  • Кратковременная задержка транспорта в проекции лоханочно-мочеточникового сегмента справа
  • Неравномерное выведение справа и слева
  • Рефлюкс справа
  • Асимметрии по времени поступления вещества в почки не выявлено
  • Накопление вещества диффузно неравномерное

Нефролог – аномалия развития почек, пиело-вазальный конфликт справа, артериальная гипертензия, азотовыделительная функция почек сохранена.

Рекомендовано при выписке

  • Панангин 2 т. 3 р/день 2 нед.
  • Арифон-ретард 1 т/день
  • Эналаприл 20 мг 3 р/день
  • Атенолол 25 мг 1 р/день
  • Гептрал 400 мг 2 р/день 1 мес.
  • Детралекс 1 т. 2 р/день 1 мес.

Результаты проводимого лечения

  • Прием препаратов не дает ожидаемого эффекта
  • Недостаточный гипотензивный эффект

Госпиталь ветеранов войны (октябрь-ноябрь, 2006г.)

При клинико-лабораторном исследование дополнительных данных не получено

  • Верогалид ER 240 мг 1 р/день
    (Верапамил)
  • Альбарел 1 т. 2 р/день
    (Ралменидин)
  • Триампур 1 т. утром
    (гидрохлотиазид+триамтерен)

Пациентка продолжала прием

  • Энапа 20 мг. 3 р/день
  • Албарела 1 т. 2 р/день
  • Триампура 1 т. 2 р/день

Уровень АД не снижался и держался на уровне 180/115 мм рт.ст.

Совместное обсуждение

Больная подробно обследована при предыдущих госпитализациях. Из представленных результатов обследования в сочетании с анамнестическими данными создается впечатление о наличии эссенциальной гипертонической болезни. Данных за почечный характер гипертензии, так же, как и других форм симптоматической гипертензии нет. Выявляемые изменения внутренних органов обусловлены именно гипертонической болезнью и являются вторичными. Из сопутствующих заболеваний имеется ХВН.

Рекомендовано

  • Соблюдение предыдущих назначений
  • Постоянное назначение ß-блокаторов
  • Прием беллатаминала и грандаксина
  • УЗДГ МАГ

Проведено обследование

  • УЗДГ МАГ: патологии сонных артерий не обнаружено, вертеброгенное воздействие на левую позвоночную артерию.
  • УЗДГ почечных артерий (3-D): данных за стенозирующий процесс в почечных артериях нет.

Назначено:

  • Албарел 1 мг 2 р/день
  • Триампур 1 т 2 р/день
  • Беллатаминал 1 т. на ночь
  • Конкор 2,5 мг 2 р/день
  • Грандаксин ½ т. 2 р/день
  • Ивадал 1 т. ситуационно
  • Детралекс 1 т. 2 р/день

Эффект назначенной терапии

  • В течение 5 дней нормализация АД 140/90 мм рт.ст.
  • Постепенное уменьшение дозы, а в конечном итоге отмена приема гипотензивных препаратов в связи нормализацией АД.
  • Ситуационно прием альбарела 1 мг в неделю

В течение 2 мес. Наблюдения (по телефону)

Стабилизация АД на цифрах 130/90 мм рт.ст. Три эпизода повышения АД до 140/90 мм рт.ст. купирующиеся приемом албарела 1 мг.

Осмотр через 2 месяца (февраль 2007 г.)

Жалобы:

  • Похудение на 15 кг за последние 1,5 мес.
  • Эпизоды рвоты съеденной пищей
  • Эпизоды головных болей и головокружения не связанных с повышением АД.

Осмотр

  • АД-150/100 мм рт.ст.
  • Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертоническая энцефалопатия. ХВН ног, в стадии субкомпенсации. Хронический гастрит, обострение. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Состояние после надвлагалищной ампутации матки без придатков по поводу множественной миомы матки.

Рекомендовано

  • Гормоны щитовидной железы
  • УЗИ щитовидной железы
  • Экзофтальмометрия
  • ЭГДС и колоноскопия
  • Маммография
  • УЗИ молочных желез
  • УЗИ органов малого таза
  • Консультация гинеколога
  • Определение маркеров СА-125, СА-15-3, СА-19-9, РЭА.

Регистрация

на сайте и в клинике

Почему это удобно?

Позвонить

круглосуточно

Справочная 7 (495) 995-00-33
Рентген, МРТ

7 (495) 995-00-33
Скорая помощь +7 (495) 229-00-03
Позвонить по Skype

Записаться к врачу

7 (495) 995-00-33
или

обратный звонок

на номер