Получить амбулаторную карту

Версия для печати
Записаться к врачу

Если вы хотите внести аванс за медицинские услуги – заполните, пожалуйста, все поля на данной странице сайта. По оставленным контактным данным с вами свяжется ответственный сотрудник, который сообщит о принятом решении по вопросу выставления счета. Ознакомиться с формой заявления можно, активировав ссылку и скачав прилагаемый файл в формате DOC.

Форма заявления пациента на авансовый счет


Все поля являются обязательными

Фамилия, имя, отчество Заявителя
Фамилия, имя, отчество Пациента
Номер карты
Дата рождения
Контактный телефон
Фактический адрес
Почтовый адрес
Услуги
 
Введите символы с картинки

Регистрация

на сайте и в клинике

Почему это удобно?

Позвонить

круглосуточно

Справочная 7 (495) 995-00-33
Рентген, МРТ

7 (495) 995-00-33
Скорая помощь +7 (495) 229-00-03
Позвонить по Skype

Записаться к врачу

7 (495) 995-00-33
или

обратный звонок

на номер