Кардиология – Клинический случай №2

15 января 2018

Клинический разбор

Пациент И., 68 лет.


Жалобы

Поступил в БИТ ОАО Медицина 15.03.2017 с жалобами на сердцебиение до 120-130 в 1 минуту, одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, отеки нижних конечностей.


Анамнез заболевания

  • В детстве перенес ревматизм. Длительное время отмечает повышение артериального давления, максимально до 170/100 мм рт.ст. Адаптирован к 130/80 мм рт. ст.
  • Перенесенные инфаркты миокарда отрицает.
  • Ухудшение состояния с конца января 2016 года, когда на фоне перенесенной ОРВИ стал отмечать усиление одышки, слабости. С начала февраля принимал циклоферон.
  • 13.02.2016 в связи с сохраняющимся ухудшением обратился в ОАО «Медицина» выполнил КТ органов грудной клетки: КТ-картина двусторонней полисегментарной бронхопневмонии. Лимфаденопатия средостения. Кальцинаты в s10 правого легкого. Булла в средней доле правого легкого.
  • Проведен курс в/в капельных инфузий роцефина 2 гр №10, на фоне чего отмечал улучшение состояния. С конца февраля принимал ингавирин.
  • Очередное ухудшение с начала марта 2016 года - вновь усилилась одышка, появились сердцебиения до 120-130 в минуту и отеки нижних конечностей. При обследовании в ОАО «Медицина» 15.03.2016: ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, диффузные изменения миокарда левого желудочка. Эхокардиография – умеренная гипертрофия ЛЖ, дилатация всех полостей сердца, значительная легочная гипертензия до 70 мм рт.ст., снижение фракции выброса до 46% КТ органов грудной клетки – КТ картина положительной динамики двухсторонней полисегментарной бронхопневмонии. Медиастинальная лимфаденопатия. Отмечается отрицательная динамика в виде появления выпота в плевральных полостях. КТ картина соответствует интерстициальному отеку легких. Аортокоронаросклероз.
  • В связи с ухудшением состояния 15.03.2017 госпитализирован в БИТ ОАО «Медицина».

Status Praesens

  • Состояние при поступлении средней степени тяжести.
  • Кожные покровы: бледные, теплые, сухие. Видимые слизистые: бледные, чистые, влажные, блестящие. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеки стоп, голеней.
  • Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При перкуссии легочный звук над всей поверхностью легких. Границы легких не изменены. При аускультации: жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, на этом фоне выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
  • Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный, систолический шум на основании сердца. Пульс 128 уд. в мин., ритм неправльный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС=ЧП=70 уд/мин. АД 190/100 мм рт.ст.
  • Аппетит в норме. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно свободной жидкости и газа в брюшной полости не определяется. Аускультативно перистальтика выслушивается. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги. Край печени при пальпации тупой, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка : не пальпируется.
  • Дизурических расстройств нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторно-инструментальных исследования

Клинический анализ крови – гипохромная, гиперрегенераторная анемия с минимальным снижением гемоглобина до 91 г\л, лейкоцитоз до 12-13 Г\л, лимфопения до 4%.

Б\х исследования крови – С-РБ 33-70-60, рост уровня креатинина до 158, тропонин – 1,2-1,3-2,1 нг\мл с нормализацией в динамике, обращает рост уровня МВ-КФК до 29-31 с последующей нормализацией, при нормальном уровне общей КФК, уровень электролитов в норме.

Д-димер положительный.

PSA в норме. АСЛО, РФ без изменений. Уровень сывороточного железа в норме, значительный рост ферритина до 1936 (норма до 400), снижение уровня ОЖСС. Выраженный рост титра IgG к цитомегаловирусу, умеренный рост титра АТ к вирусу Эпштейн-Барра.

С 17.03.2016 в анализе крови отмечено повышение: АЛАТ 608.1 U/l АСАТ 560.8 U/l


ЭКГ – ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ , НОРМОСИСТОЛИЧЕСКАЯ ФОРМА. ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ( Т СНИЖЕН ВО ВСЕХ ОТВЕДЕНИЯХ).

УЗДГ вен нижних конечностей – Патологии глубоких вен, перфорантных вен нижних конечностей не выявлено. Признаков острого тромбоза вен нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.

УЗИ плевральных полостей – УЗИ плевральных полостей в положении больного сидя по лопаточным линиям: Слева определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 100 мл.

Справа определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 300-400 мл.

ЭхоКГ от 16.03.2017 – в сравнении с ЭХОКГ от 15.03.2015 г. снижение систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт.ст., незначительное увеличение общей сократимости – ФВ 48%.


Заключение консилиума

Учитывая связь ухудшения самочувствия в виде нарастания признаков сердечной недостаточности с перенесенным в января ОРВИ с рецидивом ухудшения клиники через 2 недели после " выздоровления" от ОРВИ в сочетании с диффузными изменениями сократительной способности миокарда по данным ЭКГ, установлен диагноз инфекционно-аллергический миокардит.


Клинический диагноз

Острый инфекционно-аллергический миокардит.

Нарушение ритма: впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий, неустановленной давности.

Легочная гипертензия. Двухсторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии. 3 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение толерантности к глюкозе.

Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, стадия разрешения. Дыхательная недостаточность 2 степени. Начальные проявления острой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 38 мл/минуту).

Лекарственный гепатит.

Гипохромная анемия легкой степени.

Ожирение I степени, алиментарно-конституциональное.


Лечение

В\в кордарон 50 мг в час.

В\в гепарин 1 тыс ЕД в час под контролем АЧТВ с последующей заменой на п\к введение клексана.

В\в перлинганит в стандартном разведении 2 мл в час (с учётом явлений недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, выраженной легочной гипертензии).

В\в преднизолон 90 мг в сутки.

В\в лазикс 40 мг по гидробалансу.

Ренитек 10 мг по 1т. 2 раза в день под контролем АД.

Верошпирон 50 мг в сутки.

В\в таваник 500 мг в сутки с последующей коррекцией дозы до 250 мг в сутки с учетом снижения СКФ.

С учётом неустановленной давности пароксизма фибрилляции предсердий экстренная кардиоверсия не проводилась.

На фоне комплексной терапии отмечено улучшение состояния – регрессировали отеки нижних конечностей, уменьшилась выраженность одышки, достигнута преимущественно нормосистолия фибриляции предсердий, стабилизировалось артериальное давление, улучшился аппетит.

Наметилась тенденция к росту уровня гемоглобина до 99 г\л, к снижению уровня С-реактивного белка, положительная лабораторная динамика лекарственного гепатита, уровень креатинина не нарастает.

По просьбе родственников c значительным улучшением 18.03.2016 переведен в НИИ Скорой помощи им. Склифософского.

Особенности случая

  • Был своевременно диагностирован инфекционно-аллергический миокардит у пациента с внегоспитальной полисегментарной пневмонией.
  • Это способствовало раннему назначению адекватной терапии и существенному улучшению состояния пациента.