Травматология и ортопедия – Клинический случай

3 января 2018

Клинический разбор

История болезни пациентки К. 56 лет:

  • Пациентка наблюдается в клинике с 2009 года
  • Основной диагноз – Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, акт 3,ст 3, ФН 2.

Характеристика суставного синдрома

  • Утренняя скованность более 1 часа
  • Боли в симметричных лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальные межфаланговые суставы кистей рук, коленные, голеностопные, плюстне-фаланговые суставы.

История заболевания

  • Больна с 1979 г.
  • Диагноз установлен и подтвержден в НИИ Ревматологии в том же году
  • В 2008 г наблюдалась в клинике Шаритэ в Берлине с диагнозом серопозитивный ревматоидный артрит со вторичным синдромом Шегрена
  • В 2009 г наблюдалась в клинике Женолье в Швейцарии. Было проведено комплексное обследование и лечение, где подтвердилось наличие ревматоидного артрита со слабо выраженным клинически синдромом Шегрена.

Проводимая терапия


Анамнез жизни

  • Живет и работает в Москве
  • С 1977 г страдает аутоиммунным тиреоидитом с субкомпенсированным гипотиреозом
  • 2004 г – Холецитэктомия
  • Страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом
  • Гинекологический анамнез: Б2 Р1 А1
  • Менопауза с 1986 г
  • 2008 г – двусторонняя пневмония.

С 2009 года наблюдается ОАО «Медицина»

  • Июль 2009 г – обратилась в ОАО «Медицина» в связи с болью в левом голеностопном суставе - выявлен асептический некроз головки ладьевидной кости, синовиит левого голеностопного сустава
  • Проведена консультация ревматологом и рекомендовано внутрисуставное и пероральное лечение преднизолоном, на фоне терапии Хумирой с улучшением состояния
  • Ноябрь 2009 г – поступила в стационар с гипертоническим кризом.

Объективно

  • Состояние удовлетворительное, t – 36,6
  • Кожные покровы обычной окраски
  • Сухость кожи, слизистых и конъюнктивы
  • Инъекция сосудов склер
  • Дыхательная система – без патологии
  • Сердечно-сосудистая система – без патологии
  • Пищеварительная система – без патологии.

St.localis:

  • Дефигурация 2-4 пястно-фаланговых суставов
  • Ульнарная девиация
  • Деформация пальцев по типу «шеи лебедя»
  • Дефигурация левого голеностопного сустава.

Консилиум

Руководителем клиники обращено внимание на преобладающее место в клинической картине синдрома Шегрена при относительно небольшой активности РА.

Рекомендовано:

Проведение иммунологического исследования крови для лабораторного определения степени активности синдрома Шегрена.


Данные иммуннологического исследования

  • SS-A/Ro >200 Ед/мл (норма: 0,0-25,0)
  • SS-B/La >200 Ед/мл (норма: 0,0-25,0).

Повторный консилиум

Заключение: ведущим в клинической картине заболевания у пациентки является синдром Шегрена.

Назначена специфическая терапия.


Динамическое наблюдение

На фоне назначенной терапии пациентка отмечает улучшение состояния.