Медицинская документация Форма №025/у-04 Утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Время осмотра: 18:00

Жалобы: плавающее помутнение перед OD, чувство дискомфорта , слезотечение, быстрая утомляемость от нагрузки


Из анамнеза: Указанные жалобы беспокоят c мая 2015 после травмы ( ребенок случайно задел рукой), была диагностирована контузи OD сл ст в др. ЛПУ.УЗИ в-скан( 03.06.2015) - признаки деструкции СТ.
Оперирован в Германии по поводу высокой миопии OU( -15.0D) , поставлена мультифокальная ИОЛ OU ZEISS АТ LISA tri 839MP в октябре 2014г.
ППЛКС OD, OS - в 2014г

Аллергоанамнез: не отягощен

OD: 1,0

OS: 1,0

Рефрактометрия: OD: sph -0,5 D cyl -0,5 D ax 60 гр.
OS: sph -1.0 D cyl -0,0 D ax 0 гр.

OU: спокойны

Глазные щели: симметричны

Девиация: 0°
(по Гиршбергу)

Подвижность глаз: сохранена в полном объеме

конвергенция: удовлетворительная

шкала ВАШ: -

Веки: не изменены

Конъюктива: гладкая, чистая

Роговица: прозрачная, гладкая, блестящая

Передняя камера: средней глубины

Влага передней камеры: прозрачная

Радужная оболочка: спокойна, пигментная кайма сохранена

Зрачок: круглой формы, реакция на свет живая.

Хрусталик: ИОЛ расположена правильно, прозрачна.

Стекловидное тело: Прозрачно

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ: ( под мидриазом с линзой Гольдмана) Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие

Макулярная область: рефлекс сохранен, четкий, пигментация равномерная

Сетчатка периферия: на периферии дистрофические изменения по смешанному типу, отграниченные ЛК в достаточном количестве.

Сосуды сетчатки: центральный выход сосудистого пучка, ход и калибр сосудов не изменен.

Диагноз: OU артифакия, оперированная миопия выс ст OU.ПВХРД OU, стабилизированная ППЛКС OD.Деструкция СТ OD. Синдром сухого глаза OU.

Наличие металла в теле: -

Наличие кардиостимуляторов: -

Оценка боли по шкале FLACC: -

Оценка по Ваш (баллов): -

характер: -

локализация: -

иррадиация: -

провоцируется: -

облегчается: -

прием анальгетиков: -

влияние на качество жизни: -

Нежелательный эффект от терапии: -

Эффективность терапии: -

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения: -

Госпитализация: Не нуждается

Обучение пациента: -

Рекомендации по обучению: Проведено.Понятно

Санаторно-курортное лечение: -

Повторная явка (дата): 2016-01-25 00:00:00

ВГД: OD 12\ 13 mmHg

Дата/время создания: 16.10.2015 12:05:57

Периметрия: Проведена OCT сетчатки OD=OS, признаков ЗОСТ не выявлено, ретинальный профиль правильный, ПЭС в норме.

Рекомендовано: Оксиал( Систейн, Баларпан, Хило-Комод) 1-2 раза в день, е\д в оба глаза
Витрум-Вижен-Форте по 1т. 2 раза в день, 30 дней
наблюдение офтальмолога, контроль ВГД, состояния сетчатки 2 раза в год.