Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ ТЕРАПЕВТА

Дата приема:	25.01.2016	Врач:	Бережко Ольга Игоревна
Пациент:	Елена Леонидовна	Номер карты:	501543
Дата рождения:	13.06.1950	Возраст:	65
Организация	За наличный расчет

Время печати: 23.03.2016 14:39

Время подписи протокола: 25.01.2016 12:26:43

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ2

Вес (кг): 80

Рост (см): 156

ИМТ: 32.9

Время осмотра : 12:00

Время осмотра-обязательное : 25.01.2016

Жалобы : На фоне терапии отеки голеней сохраняются. , так же беспокоит послабление стула

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : нет

Наличие кардиостимуляторов : нет

Мобильность пациента

Мобильность пациента : да

ОБЪЕТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Объективный статус : Состояние удовлетворительное Температура 36,6.Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание свободное.Зев чистый Миндалины в дужках ,налетов нет .
Периферические лимфатические узлы не пальпируются . Периферических отеков нет. Костно-суставная система без видимой патологии.
Грудная клетка правильной формы ,равномерно участвует в акте дыхания.При сравнительной перкуссии над обоими легочными полями ясный легочный звук.
Дыхание везикулярное,хрипов нет ЧДД 16 в 1 минуту. Область сердца не изменена .Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены шумов нет ЧСС 76 в 1 минуту. АД 130\80 мм рт ст . Язык влажный . Живот правильной формы ,мягкий безболезненный .Печень у края реберной дуги Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Отечность голеней с двух сторон

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз окончательный : ГБ2, риск осложнений 3. НПНМК. ДЭ2. распространенный гостеохондролз позвоночника

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : да

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : отечность голеней

Рекомендации

Рекомендовано : соблюдение режима труда и отдыха

Режим : амб

Медикаментозное лечение : небилет 5 мг, 1/4 на ночь
микардис плюс 80 мг/12,5 утром, однократно, перед едой
юниэнзим 1 табл 3 раза в день с едой 1 мес
примадофилус бифидус 1 табл вечером, после еды 2 месяца

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : нормализация АД , без побочный эффектом гипотензивоной терапии

Госпитализация : нет

Обучение пациента : проведено

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : нет

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Повторная явка (дата) : 01.03.2016

Законченый случай: Нет

Код услуги	Услуги	Количество
001012	Прием врача-терапевта участкового леч/диаг,повт,амб	1

Диагнозы:

{ I11.9 } Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности

Врач:_______________ Бережко Ольга Игоревна