Медицинская документация Форма №025/у-04 Утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Время осмотра: 08:00

Прием: Повторный прием кардиолога

Жалобы: Около 5 дней - значительное повышение АД ,не может вдохнуть полной грудью.
Купирует примом Коринфара .
Амбулаторно принимает козаар ,небилет .
Аллапуринол не принимает



В дополнении к анамнезу:
С марта 2012г наблюдается с диагнозом:Бронхиальная астма, атопическая форма, интермиттирующее ? легкое течение, контролируемая, стадия обострения.
ДН 0 ст.
Поллиноз: риноконьюнктивальный синдром.


Данные объективного осмотра : Состояние удовлетворительное. Отеков нет.

При аускультации легких: дыхание проводится через все отделы, везикулярное, хрипов нет.
Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 65 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120 /80 мм рт. ст.
Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Сознание ясное, ориентирован во времени, личности и пространстве. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет.



Диагноз : Ишемическая болезнь сердца.,ухудшение?
Бронхиальная астма, атопическая форма,обострение?.
ДН 1 ст. ?
Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3
Сахарный диабет 2 тип ,субкомпенсация
Мочекислый диатез



Мочекислый диатез.


Лечение: Режим амбулаторный


Динамические нагрузки


1.Небилет 5 мг . по 1\2 т утром

2.Тромбо-Асс 100 мг .по 1 т вечером ,после еды

3.Аллапуринол 100 мг .по 1 табл в сутки

4.Козаар 50 мг .по 1 т утром

5.Эскордикор 2,5 мг .по 1 т вечером (временно)

При повышении уровня АД : т.Капотен 25 мг .по 1 т под язык+ Валокардин 60 кап .

Осмотр с данными обследования


Процедура Усиленной наружной контрпульсации сердца: в настоящее время не показана

Наличие металла в теле: нет

Наличие кардиостимуляторов: нет

Аллергоанамнез: отягощен

Нежелательный эффект от терапии: да

Эффективность терапии: нет

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения: АД до 140\90 мм.рт.ст.

Госпитализация: нет

Обучение пациента: нет

Рекомендации по обучению: не требуется

Школа здоровья: нет

Реабилитационный центр: не нуждается

Санаторно-курортное лечение: нет

Диета: 10

Законченый случай: Да

подробно:: -

Дата/время создания: 01.08.2014 8:28:52

План обследования: от проведения тредмил-теста пациентка отказывается,т.к. при проведении пробы -бымтро истощается,появляется одышка.
С учетом жалоб ,с целью уточнения диагноза ИБМС и определения дальнейшей тактики лечения-показано дооьбследование- МСКТ коронарных артерий