Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ ХИРУРГА (АОМ')

Дата приема:	24.03.2016	Врач:	Скоркина И. К.
Пациент:	Виктор Георгиевич	Номер карты:	790610
Дата рождения:	25.12.1959	Возраст:	56
Организация	ИНГОССТРАХ ОСАО, ГПФ

Время печати: 24.03.2016 13:22

Время подписи протокола: 24.03.2016 09:30:32

Жалобы

Время осмотра : 09:22

Жалобы : направлен терапевтом на осмотр

Общие сведения : Наблюдается у пульмонолога с диагнозом Пневмония полисегментарная в обоих легких, тяжелое течение, стадия обратного развития.( КТ от 02.01.2016)
ДН 1 ст с исходом в 0, двухсторонний плеврит.

Лимфогранулематоз, состояние после комбинированной терапии.
На УЗИ плевральных полостей- В обеих плевральных полостях определяется свободная жидкость с максимальным расхождением плевральных листков на уровне угла лопатки по задней подмышечной линии: справа - на 119 мм, слева - на 104 мм, содержимое анэхогенное, с элементами мелкодисперсной взвеси.
Отмечает появление одышки 20.03, после приема диувера одышка прошла.

Данные объективного осмотра : Состояние удовлетворительное. Нормотермия. Одышки нет. Тошноты, рвоты нет. Язык влажный, чистый . ЧД 18 в мин. Пульс 74 в мин. Дыхание везикулярное, выслушивается во всех легочных полях, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые розовые. влажные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика усиленная, патологических кишечных шумов нет. Дизурии нет. Газы отходят. Стул оформленный.

Предварительный диагноз : Пневмония полисегментарная в обоих легких, тяжелое течение, стадия обратного развития.
ДН 1 ст с исходом в 0, двухсторонний плеврит. Гидроторакс.

План обследования : УЗИ плевральных полостей в динамике

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : нет

Наличие кардиостимуляторов : нет

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : -

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : -

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : --

Обучение пациента : -

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : -

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Повторная явка (дата) : 24.03.2016

Законченый случай: Нет

НАПРАВЛЕНИЯ :

Тип направления	Куда направлен	Услуги	Диагноз	Дата окончания действия направления
На диагностику	Ультразвуковая диагностика	(040072) УЗИ плевральной полости	R09.1	23.04.2016

Код услуги	Услуги	Количество
001142	Прием хирурга леч/диаг,повт,амб	1

Диагнозы:

{ R09.1 } Плеврит

Врач:_______________ Скоркина И. К.