Медицинская документация Форма №025/у-04 Утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Время осмотра: 12:50

Жалобы: явка для процедур
уменьшились боли в шейном отделе позвоночника, ограничение объема движений позвоночника, усиление болей при физической нагрузке
регрессировали боли в правой ноге по боковой поверхности до стопы, боли в поясничном отделе позвоночника, ограничение объема движений позвоночника, усиление болей при физической нагрузке
ослабление памяти
регрессировали "тяжесть" в голове, нестабильность уровня АД , мах до 160/90


Анамнез: В анамнезе ГБ 1ст., ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, желудочковая экстрасистолия.
29.08.2013 в стационаре ОАО Медицина кардиохирургом, проф. Умаровым В.М. выполнена операция - имплантации постоянного ЭКС.
03.05.15г. вызывал СМП в связи с повышением АД и болями в левой половине гр.клетки - после проведенного лечения: диклофенак 75 мг в\м валокордин 60 кап,стало легче, АД 140\90, боль в сердце прошла.
Обратился на прием для обследования и коррекции терапии в связи с повышением АД и дискомфортом в области сердца.

Обследован в 2015г.:
Б\х - дислипидемии нет, уровень электролитов в норме.
ЭКГ от 17.04.15г. - 80 уд/мин РИТМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА С ЧСС= 80 УД В МИН В ЖЕЛУДОЧКОВОМ РЕЖИМЕ , РЕГУЛЯРНЫЙ, БЕЗ ПЕРИОДОВ АСИСТОЛИИ . ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА ОТКЛОНЕНА РЕЗКО ВЛЕВО.
Консультирован кардиологом - Клинический диагноз :ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Аневризма межпредсердной перегородки.
Нарушение ритма: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с паузами до 3600 миллисекунд; наджелудочковая экстраситолия. Синдром слабости синусового узла. Cостояние после имплантации постоянного однокамерного электрокардиостимулятора ADAPTA ADSR - 01 в режиме VVI от 29.08.2013. Недостаточность кровообращения I стадии. Желчно-каменная болезнь. Состояние после холецистэктомии.
Консультирован окулистом 05.05.15г. - диагноз: OU- начальная катаракта, пресбиопия, ВМД сухая форма .
Соблюдение режима зрительных нагрузок
Контроль в динамике
Контрольное ОКТ через 1,5 месяца
Промывание слезных каналов (21,05.2,015)
В 2013г:
РЭГ: Венозный отток не нарушен
ЭЭГ от 21.10.13: бЛИЗКИЕ К УМЕРЕННЫМ ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОПОТЕНЦИАЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА . ПРИЗНАКИ НЕГРУБОЙ ИРРИТАЦИИ СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР.
ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕ ВЫЯВЛЕНО.
ЭХО-ЭГ : ЗАКЛЮЧЕНИЕ Смещения М ЭХО сигнала нет. Гидроцефальные признаки отсутствуют.

кардиолог от 15.10.13: Клинический диагноз : Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Аневризма межпредсердной перегородки. Нарушение ритма: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с паузами до 3600 миллисекунд; наджелудочковая экстраситолия. Синдром слабости синусового узла. Cостояние после имплантации постоянного однокамерного электрокардиостимулятора ADAPTA ADSR - 01 в режиме VVI от от 29.08.2013. Недостаточность кровообращения I стадии. Желчно-каменная болезнь. Состояние после холецистэктомии.
кардиолог от 23.09.13: Клинический диагноз : Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Аневризма межпредсердной перегородки. Нарушение ритма: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с паузами до 3600 миллисекунд; наджелудочковая экстраситолия. Синдром слабости синусового узла. Cостояние после имплантации постоянного однокамерного электрокардиостимулятора ADAPTA ADSR - 01 в режиме VVI от 29.08.2013. Недостаточность кровообращения I стадии.
Желчно-каменная болезнь. Состояние после холецистэктомии.
Нарушение сна в течение недели,после операции по введению ардиостимулятора.
Ранее проходил курс терапии с явлениями о/за на уровне поясничного отдела поз-ка.
ДСМАГ: нестенозирующее атеросклеротическое поражение МАГ. Вертеброгенное воздействие на ПА.
Более 3 лет снижен слух, последние 3 месяца ощущение ухудшения.
05.09.12: ХСНТ двуст. минимальная 1 ст,
ДСМАГ от мая 2011:нестенозирующее атеросклеротическое поражение МАГ. Вертеброгенное воздействие на ПА.
МРТ гол. мозга: МР-картина может соответствовать дисциркуляторной энцефалопатии с умеренно выраженной смешанной гидроцефалией.

Насл заболеваний нет.
Сопутсвующие заболевания: ГБ, мерц аритмия, эрозии желудка,
По назначению кардиолога принимал:
- ритмонорм, эскордикор
Сопутствующие заболевания: Холецистэктомия. Хр. простатит. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий (впервые 22.-02.2010 г). Аневризма м/п перегородки. ГБ II ст.

МРТ поясн/крестц. отд. поз-ка от 11.2011 г - Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, деформирующий спондилез, спондилоартроз . Задняя парамедианная грыжа диска L4-5 ,L5-S1 до 5,6 мм. Задняя протрузия дисков L1-2 ,L2-3, L3-4.
Р-логич. иссл. поясн/крестц. отд. поз-ка от 08.2012 г : Признаки спондилоза поясничного отдела позвоночника, левосторонний сколиоз.
МРТ позвоночника-МР-признаки дистрофических изменений, остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Протрузии межпозвонковых дисков L1-2, L2-3, L3-4. Медианная грыжа межпозвонкового диска L4-5. Правосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с признаками невральной компрессии. Без существенной динамики в сравнении с МРТ от 05.12.2011 г.
МРТ ГОП от 2006: :Деформирующий спондилез, остеохондроз грудного отдела позвоночника. Задняя протрузия диска Th2-3. Гемангиомы Th10, Th11, без динамики по сравнению с данными 2005.
МРТ ШОП от 2006: .Заключение:МР картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилез. Задние грыжи дисков в сегментах С5-6, С6-7 шейного отдела с признаками невральной компрессии. Стеноз позвоночного канала на уровне указанных сегментов.
МРТ шейный отдел позвоночника от 22.02.13: МР-признаки дистрофических изменений, остеохондроза, деформирующего спондилёза шейного отдела позвоночника. Медианная грыжа межпозвонкового диска С5-6. Протрузия межпозвонкового диска С6-7. Стеноз позвоночного канала на уровне сегментов С5-С6, С6-С7. Без существенной динамики в сравнении с МРТ от 12.03.2010 г.
МРТ от 21.02.13: грудной отдел позвоночника: МР- признаки дегенеративных изменений грудного о тдела позвоночника в виде остеохондроза. Задние протрузии дисков Th2-3,Th8-9. Гемангиомы Тh9,Th10, Th11, без динамики по сравнению с данными от2006 года. Мелкие грыжи Шморля.
УЗДГ БЦА от 11.09.13: нестенозирующее атеросклеротическое поражение МАГ. Вертеброгенное воздействие на ПА.
РКТ головного мозга от 11.09.13: КТ-признаки энцефалопатии, вероятнее дисциркуляторного генеза. Открытая смешанная асимметричная гидроцефалия
УЗДГ МАГ от 01.10.14: Заключение нестенозирующее атеросклеротическое поражение МАГ. Вертеброгенное воздействие на ПА.
По результатам УЗИ от 05.09.14: Диагноз предварительный Остеартроз с преимущественным поражением плечевых, тазобедренных суставов, обострение. Плечелопаточный периартрит двусторонний. Трохантерит справа?
ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЗ-признаки артроза обоих тазобедренных суставов
Ревматолог от 26.09.14: Диагноз предварительный Остеартроз с преимущественным поражением плечевых, тазобедренных, коленных суставов, обострение. Плечелопаточный периартрит двусторонний. Трохантерит справа
Кардиолог от 22.05.15: Клинический диагноз :ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Аневризма межпредсердной перегородки.
Нарушение ритма: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с паузами до 3600 миллисекунд; наджелудочковая экстраситолия. Синдром слабости синусового узла. Cостояние после имплантации постоянного однокамерного электрокардиостимулятора ADAPTA ADSR - 01 в режиме VVI от 29.08.2013. Недостаточность кровообращения I стадии. Желчно-каменная болезнь. Состояние после холецистэктомии.

КТ головного мозга - Признаки сосудистой энцефалопатии. Асимметрия боковых желудочков. Малых размеров остеома ячейки левого сосцевидного отростка.
РЭГ-Пульсовое кровенаполнение в пределах нормы с обеих сторон. Тонус артерий умеренно снижен с обеих сторон. Венозный отток умеренная венозная дисциркуляция с обеих сторон. Пульсовое кровенаполнение слева - в пределах нормы, справа - умеренно повышено, КА - 10,8%. Тонус артерий умеренно снижен с обеих сторон. Венозный отток легкая венозная дисциркуляция с обеих сторон.
ЭЭГ -БЛИЗКИЕ К УМЕРЕННЫМ ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОПОТЕНЦИАЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА . ПРИЗНАКИ НЕГРУБОЙ ДИСФУНКЦИИ СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР НА ДИЭНЦЕФАЛЬНОМ УРОВНЕ.
ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕ ВЫЯВЛЕНО.




Аллергоанамнез: Аллергоанамнез Дона и Актовегин -

подробно:: подробно: дона, актовегин - аллергический ринит

Наличие металла в теле: ЭКС

Наличие кардиостимуляторов: ЭКС

Объективный осмотр: С целью купирования болевого синдрома после обработки операционного поля раствором АХДЕ300 в асептических условиях на уровне трапециевидных мышц справа проведено обкалывание ТТ лидокаином 2% 2,0. Наложена асептическая наклейка. Процедура перенесена удовлетворительно. Болевой синдром купирован через 15 минут.

Диагноз: Распространенный остеохондроз позвоночника в большей степени выраженный в шейном и пояснчино-крестцовом отделах, дискогенная дегенеративная дорсопатия, протрузии L3-L4 L4-L5 ,мышечно-тонический с-м , правосторонний корешковый с-м L3-L4 ,L4-L5 .
Дисциркуляторная энцефалопатия I - II стадии, в вертебробазилярном бассейне, хронического течения, субкомпенсированной формы. Церебральный атеросклероз.


Рекомендации: акатинол мемантин 10 мг 1 т утром длительно

мексидол 2,0 в\м № 10
цераксон 500 мг в/м № 10
кортексин 10 мг в/м № 10

обкалывание лидокаином 2%

при снижении АД :
возвышенное положение ног
соленое
крепкий сладкий чай
дополнительный объем жидкости


Больничный лист: Больничный лист не нужен

Оценка по Ваш (баллов): 1

характер: боли тянущего ноющего

локализация: шейный отдел

иррадиация: -

провоцируется: провоцируется при статической нагрузке,

облегчается: в покое

прием анальгетиков: нет

влияние на качество жизни: Не снижает

Нежелательный эффект от терапии: Нежелательный эффект от терапии нет

Эффективность терапии: Эффективность может быть оценена после проведения рекомендуемого лечения

Экспертный анамнез: -

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения: ВАШ 0

Госпитализация: не нуждается

Обучение пациента: Требуется

Рекомендации по обучению: Понятны и восприняты.

Школа здоровья: ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ - БОЛЬ В СПИНЕ запись по телефону 8(906)-078-11-75

Реабилитационный центр: не нуждается

Санаторно-курортное лечение: не нуждается в настоящее время -

Повторная явка (дата): 2016-01-14 00:00:00

Законченый случай: Да