Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (АОМ)

Дата приема:	15.03.2016	Врач:	Амерханова Хавади Сулеймановна
Пациент:	Ирина Сергеевна	Номер карты:	748116
Дата рождения:	11.03.1977	Возраст:	39
Организация	ВТБ Страхование СК ООО, ГПФ

Время печати: 24.03.2016 17:43

Время подписи протокола: 15.03.2016 20:23:33

АНАМНЕЗ

Осмотр в : 20:12

Осмотр в : 15.03.2016

Тип приема : повторный

Жалобы : на мажущие коричневатые выделения из половых путей , периодический дискомфорт внизу живота .

Анамнез заболевания : на протяжении последнего месяца.

Гемотрансфузии : отрицает

Перенесенные заболевания : детские инфекции , ОРВИ

Семейный анамнез : не отягощен

Гинекологические заболевания : отрицает

Половая жизнь (со скольки лет) : 20 лет

Контрацепция : КОК Логест третий месяц

Детородная функция : : Р-1
А-0
В-0

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

mensis с : 12

установилась : сразу

Продолжительность менструального цикла : 28

Характер менструаций : обильные

Длительность менструации : 5

Первый день последней менструации : 27.02.16.Г.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние: удовлетворительное

Кожные покровы : чистые

Живот : мягкий , безболезненный

Мочевыделительная система : дизурические явления отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Наружные половые органы : развиты соответственно возрасту, оволосение по женскому типу, влагалище емкое

Слизистая влагалища : гиперемирована

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

Форма шейки матки : цилиндрическая, с явлениями цервицита ?

Наружный зев : округлый

Консистенция матки : плотная

Подвижность : подвижная

Болезненность : чувствительная при пальпации

Придатки справа : не определяются

Придатки слева : не определяются

Выделения : "мутные" обильные

Своды и параметрий : свободны

Манипуляции : забор мазков на флору , цитологию

Диагноз

Предварительный диагноз : Эндометриоз . Кольпит? Цервицит? Гипераполименорея. ФКМ.

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : нет

Наличие кардиостимуляторов : нет

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : нет

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : Эффективность может быть оценена после проведения рекомендуемого лечения

РЕКОМЕНДАЦИИ

Режим: Амбулаторный

Диета : без ограничений

Медикаментозное лечение : будет назначено по результату обследования

План обследования и лечения : УЗИ органов м/т
Мазки на флору , ОЦ

Повторная явка (дата) : 26.03.2016

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Место работы : отказ

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : обследование

Обучение пациента : проведено

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : после обследования

Повторная явка (дата) : 26.03.2016

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Законченый случай: Нет

НАПРАВЛЕНИЯ :

Тип направления	Куда направлен	Услуги	Диагноз	Дата окончания действия направления
На диагностику	Ультразвуковая диагностика	(040044) УЗИ трансвагинальным датчиком	N80.0	14.04.2016
В лабораторию	КДЛ. Группа гистологических и цитологических	(030053) Исследование соскобов с шейки матки и цервикального канала - 3 препарата	N80.0	14.04.2016
В лабораторию	КДЛ. Лаборатория клиническая	(025252) Исс. мазка отд. мочеполовых органов (с опис.микрофлоры,вкл.трихомонады,гарднерелы и клет.с-в)1 лок-ция	N80.0	14.04.2016

Код услуги	Услуги	Количество
002013	Забор материала на цитологическое исследование и КПИ	1
002012	Забор материала на флору	1
001442	Прием уч.акушер-гинеколога леч/диаг,повт,амб	1

Диагнозы:

{ N80.0 } Эндометриоз матки

Врач:_______________ Амерханова Хавади Сулеймановна