Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ ТЕРАПЕВТА

Дата приема:	02.02.2016	Врач:	Новиков М.С.
Пациент:	Наталья Михайловна	Номер карты:	278682
Дата рождения:	09.12.1945	Возраст:	70
Организация	РЕСО - ГАРАНТИЯ СПАО, ГПА

Время печати: 24.03.2016 18:59

Время подписи протокола: 02.02.2016 17:58:30

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ2

Вес (кг): 1

Рост (см): 1

ИМТ: 10000

Время осмотра : 17:15

Время осмотра-обязательное : 02.02.2016

Жалобы : На кашель со скудной мокротой желтоватого цвета, заложенность носа со слизистым отделяемым, першение в горле.

Анамнез заболевания : заболела 01.02.16 когда появилась заложенность носа, першение в горле, познабливание. позднее усилился кашель, мокроты не больше, цвет желтоватый.
Самостоятельно начала принимать тамифлю муколтин, фарингосепт

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Анамнез жизни : Курит более 50 лет по 1 пачке в сутки.

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : -

Наличие кардиостимуляторов : -

Мобильность пациента

Мобильность пациента : Передвигается самостоятельно

ОБЪЕТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Объективный статус : Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы: розовые, чистые, умеренной влажности, эластичные. ткани ,окружающие зев гиперемированы. Остальные Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные, блестящие. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеков нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации: дыхание проводится через все отделы, ослабленное везикулярное, хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. Перкуторно границы сердца не изменены: правая по краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии, верхняя в третьем межреберье. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 75 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130 /80 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Аппетит хороший. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край печени при пальпации острый, эластической консистенции, безболезненный

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, ориентирован во времени, личности и пространстве. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз предварительный : ОРВИ: острый назофарингит.
Хронический бронхит, неинфекционное обострение. ДН 1 ст.

ХОБЛ - ?

План обследования : МЭС при обращении в поликлинику. Дополнительно клинический анализ мокроты.
Консультация пульмонолога.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : да

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : нет

Рекомендации

Рекомендовано : Обильное питье до 2,5 литров в день с отваром мочегонных трав.

Режим : Амбулаторный,. Выполнение назначений со своевременной явкой на прием.

Медикаментозное лечение : продолжить тамифлю 75 мг по 1 табл 2 раза в сутки до 5 дней.

инг через небулайзер по 5 - 7 минут.

р-р Беродуала 20 капель + 1 мл физ р-ра 3 раза в сутки 10 дней.

р-р Лазолвана 2 мл + 2 мл физ р-ра 2 раза в сутки 10 дней.

До нача аингаляций через небулайзер:
Аскорил по 1 табл 3 раза в сутки. до 14 дней.

Табл Флуимуцил 600 мг по 1 табл в сутки 20 дней.

Продолжить:
Фарингосепт по 1 табл 3 раза в сутки. 7 дней.

Вопрос об антибактериальной терапии через 5 дней.

--- : 05.02.2016

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : кашель реже 2 раз в сутки

Госпитализация : При нарастании одышки при ходьбе в пределах квартиры или ЧДД выше 22 в покое - вызов Скорой медицинской помощи.

Обучение пациента : режим лечения

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : в настоящее время противопоазано

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Повторная явка (дата) : 05.02.2016

Законченый случай: Нет

Код услуги	Услуги	Количество
001013	Прием врача-терапевта участкового леч/диаг,перв,на дому	1

Диагнозы:

{ J06.9 } Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Врач:_______________ Новиков М.С.