Медицинская документация Форма №025/у-04 Утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Время осмотра: 20:30

Рост: 175

Вес: 69

ИМТ: 22.53

Жалобы: Обследование согласовано с врачом СК
на дискомфорт в области щитовидной железы, общую слабость, повышенную утомляемость

История (анамнез) заболевания: ранее к эндокринологу не обращался

История (анамнез) жизни: росла и развивалась по возрасту

Семейный анамнез: СД 2 типа у бабушки по материнской линии

Аллергологический анамнез: на пенициллин

Перенесенные заболевания: хр. тонзиллит

Операции: не было

Оценка по Ваш (баллов): -

Общее состояние больного: Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы: розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные, блестящие. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеков нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации: дыхание проводится через все отделы, везикулярное, хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД 140/110 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Аппетит хороший. Язык чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно. Печень у края реберной дуги. Край печени при пальпации острый, эластической консистенции. Стул регулярный.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, ориентирован во времени, личности и пространстве. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет.


Щитовидная железа: не увеличена, плотно-эластичная, узловые образования не пальпируются

Региональные лимфатич. узлы: не увеличены

Щитовидная жел.:симпт.Хвостека: отриц

Щитовидная жел.:симп. Труссо: отриц

Глазные симптомы: отриц

Предварительный диагноз: Первичный гипотиреоз?

Режим: Амбулаторный

Диета: популяционная йодная профилактика (употребление в пищу йодированной соли)

Медикаментозное лечение: в настоящее время не показано
повторный осмотр после обследования

Госпитализация: не нуждается

Обучение пациента: не требуется

Школа здоровья: -

Санаторно-курортное лечение: не показано в настоящее время

Другие виды: -

Диета: -

Выдача дневника самоконтроля: -

Повторная явка (текст из перечня): после предварительного обследования

Повторная явка (дата): 2013-09-25 00:00:00

Дата/время создания: -