Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ АЛЛЕРГОЛОГА (АОМ)

Дата приема:	21.03.2016	Врач:	Быков Сергей Анатольевич
Пациент:	Сергей Александрович	Номер карты:	639368
Дата рождения:	22.06.1980	Возраст:	35
Организация	Альянс Жизнь СК ООО, ГПФ

Время печати: 25.03.2016 12:14

Время подписи протокола: 21.03.2016 20:22:14

Общие сведения

Время осмотра : 19:46

Время осмотра-обязательное : 21.03.2016

Общие сведения : Первичный прием

Жалобы : кожные высыпания в области грудной клетки, лица

История (анамнез) заболевания : Настоящее обострение в течении 3-х недель, отметил выше изложенные проявления, возможно после алкогольной и пищевой нагрузки, механические воздействия на кожные покровы.
Регулярно употребляет кофе.
В анамнезе ГЭРБ
В настоящее время отмечает психоэмоционльную нагрузку
Обратился за консультацией

Аллергологический анамнез : Повышенная чувствительность к пищевым продуктам: речная рыба
Повышенная чувствительность к лекарственным препаратам: не отмечает.
Аллергические реакции при контакте с животными: шерсть кошки, собаки - приступ затруднения дыхания
Симптомы дисфункции верхних или нижних дыхательных путей при контакте с веществами сенсибилизирующего или раздражающего действия: не отмечает.
Изменения на коже при контакте с веществами кожно - раздражающего или сенсибилизирующего действия: не отмечает.
Реакции на металлы: не отмечает.
Реакции на инсоляцию: не отмечает.
Инсектная аллергия: не отмечает.
Наследственность по аллергопатологии: не отягощена.
Симптомы, характерные для аллергического воспаления ВДП или кожных покровов: нет.
Склонность к герпетической инфекции (), фурункулезу (), гнойным отитам (), синуситам () , грибковым заболеваниям ().
Наличие домашних животных: ( нет).
Вредные привычки: (нет).

Общее состояние больного

Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное, кожные покровы гиперемированные пятна со склонностью к шелушению в области лица., в области грудной клетки Видимые слизистые - без особенностей. Носовое дыхание свободное.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : нет

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : Эффективнрость терапии может быть оценена в ходе выполнения рекомендаций по лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз предварительный : Аллергический дерматит-?

РЕКОМЕНДАЦИИ

Диета : Отказ от приема жирной пищи, острой,жаренной, алкоголя.

Медикаментозное лечение : таб. Лактофильтрум 2т 3р в сутки в течении 14 дней
Местно фенистил 2рв сутки
В области лица Метрогил 2рв сутки
Коррекция терапии после дообследлвания

План обследования : IgE общий. согласовано с с/к Сбоев

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : регресс клинических проявлений

Обучение пациента : проведено

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : Не требуется

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Повторная явка (дата) : 29.03.2016

Законченый случай: Нет

НАПРАВЛЕНИЯ :

Тип направления	Куда направлен	Услуги	Диагноз	Дата окончания действия направления
В лабораторию (Кровь)	КДЛ. Лаборатория биохимическая	(028092) Определение общего иммуноглобулина JgE (ИФА)	L30.9	20.04.2016

Код услуги	Услуги	Количество
001411	Прием аллерголога леч/диаг,перв,амб	1

Диагнозы:

{ L30.9 } Дерматит неуточненный

Врач:_______________ Быков Сергей Анатольевич