Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (АОМ)

Дата приема:	24.03.2016	Врач:	Темишева Я. А.
Пациент:	Танзиля Хамитовна	Номер карты:	746159
Дата рождения:	07.09.1983	Возраст:	32
Организация	За наличный расчет

Время печати: 25.03.2016 13:13

Время подписи протокола: 24.03.2016 15:25:31

АНАМНЕЗ

Осмотр в : 14:10

Осмотр в : 24.03.2016

Тип приема : первичный

Жалобы : на лактостаз слева, периодическая боль в левой молочной железе

Роды 01.06.2016 операция кесарева сечения вес 3850,0
грудью кормит.
Менструаций нет

Перенесенные заболевания : отрицает

Гинекологические заболевания : эрозия шейки матки: не лечила

Детородная функция : Р-2 - вторые роды операция кесарева сечения

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Первый день последней менструации : нет после подов

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние: удовлетворительное

Рост (см): 161

Вес (кг): 61

Кожные покровы : бледно-розовые

Молочные железы : мягкие, определяются неравномерные уплотнения в левой молочной железе, подвижые, чувствительные при пальпации; соски чистые, не эрозированы, периферические лимфоузлы пальпируются.

Живот : мягкий, безболезненный при пальпации

Мочевыделительная система : Дизурические явления отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Наружные половые органы : развиты соответственно возрасту

Влагалище : емкое

Слизистая влагалища : розовая

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

Форма шейки матки : цилиндрической формы гиперемия вокруг наружного зева

Наружный зев : округлый

Расширенная кольпоскопия : Шейка матки: цилиндрической формы
Цвет: бледно-розовая
Поверхность: гладкая, блестящая
После обработки 3% р-ром уксусной к-ты обнаружено:
ш\м покрыта МПЭ, с очагами метапластического эпителия и цилиндрического расположенных вокруг наружного зева.
Реакция МПЭ после обработки 3% р-ром уксусной к-ы: побледнение,
Граница эпителия:четкая
Железы: единичные, открытые
Сосуды:без особенностей
Сокращаются под действием уксусной к-ты
После обработки 3% р-ром Люголя обнаружено окрашивание:
равномерное, слабое
йод -негативная зона не возвышающаяся над МПЭ
Заключение: эктопия ш/м. Лейкоплакия шейки матки?

Матка : не увеличена в anteflexio не увеличена

Консистенция матки : плотная

Подвижность : подвижная

Болезненность : безболезненная

Придатки справа : не увеличены

Придатки слева : не увеличены

Выделения : умеренные

Диагноз

Предварительный диагноз : кольпит? ВПЧ? Лейкоплакия ш/м? Лактостаз?

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : нет

Наличие кардиостимуляторов : нет

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : нет

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : Эффективность может быть оценена после проведения рекомендуемого лечения

РЕКОМЕНДАЦИИ

Режим: Амбулаторный

Медикаментозное лечение : после обследования

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : дообследование

Обучение пациента : ЛАКТАЦИД ФЕМИНА для гигиены

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : не показано на данном этапе

Повторная явка (дата) : 24.03.2016

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Законченый случай: Нет

НАПРАВЛЕНИЯ :

Тип направления	Куда направлен	Услуги	Диагноз	Дата окончания действия направления
На диагностику	Ультразвуковая диагностика	(040044) УЗИ трансвагинальным датчиком	N76.8	23.04.2016
В лабораторию	КДЛ. Лаборатория биохимическая	(026406) ПЦР-исследование вирусов папилломы человека (16,31,33,35,52,58,18,39,45,59,51,56)	N76.8	23.04.2016
На диагностику	Ультразвуковая диагностика	(040052) УЗИ молочных желез	N76.8	23.04.2016
В лабораторию	КДЛ. Группа гистологических и цитологических	(030053) Исследование соскобов с шейки матки и цервикального канала - 3 препарата	N76.8	23.04.2016
В лабораторию	КДЛ. Лаборатория клиническая	(025252) Исс. мазка отд. мочеполовых органов (с опис.микрофлоры,вкл.трихомонады,гарднерелы и клет.с-в)1 лок-ция	N76.8	23.04.2016

Код услуги	Услуги	Количество
002014	Забор материала на бактериологическое исследование	1
008003	Расширенная кольпоскопия	1
002013	Забор материала на цитологическое исследование и КПИ	1
002012	Забор материала на флору	1
001441	Прием уч.акушер-гинеколога леч/диаг,перв,амб	1

Диагнозы:

{ N76.8 } Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы

Врач:_______________ Темишева Я. А.