Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

Прием онколога

Дата приема:	16.03.2016	Врач:	Лобов Михаил Юрьевич
Пациент:	Анна Борисовна	Номер карты:	884832
Дата рождения:	04.11.1972	Возраст:	43
Организация	Согаз АО, ГПФ

Время печати: 25.03.2016 15:50

Время подписи протокола: 16.03.2016 13:54:32

Общие сведения

Время осмотра : 13:05

ЖАЛОБЫ : на дискомфорт и боль в обеих молочных железах.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ : Р-3. Ранее у маммолога не наблюдалась.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ : Вышеуказанные жалобы беспокоят пациентку на протяжении последней недели.

Риск оценки падений по шкале : низкий

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ

Аллергоанамнез: отягощен

Подробно: : солкосерил
аугментин
краска для волос

Рекомендуемое дообследование : учитывая жалобы на боль, наличие уплотнений в обеих молочных железах, с целью исключения воспалительного компонента, опухолевого процесса, уточнения диагностики и согласно МЭС, показано УЗИ молочных желез и маммография

Рекомендации : Повторный прием по результатам обследования - 17.03.16.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : терапия не проводилась

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : терапия не проводилась

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : исключение опухолевого процесса в молочных железах, диагностика проявлений мастопатии

Обучение пациента : проведено

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : на данном этапе не показано

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Повторная явка (дата) : 17.03.2016

Законченый случай: Нет

Осмотр по органам и системам

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС : Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Обе молочные железы одинаковой формы и размера. Кожа в области молочных желез, ареолы и соски не изменены. Выделений из сосков нет.

Местный статус: 8-й день цикла.
Периферические л/узлы не увеличены.
При пальпации четких узловых образований в м/железах не выявлено.
На границе верхних квадрантов слева, в верхних и наружных квадрантах справа определяются уплотненные дольки ? до 1.0 - 1.5 см Д, участки локального фиброза ?, требующие уточнения д-ки.

Д-з: Фиброзно-жировая инволюция м/желез ?
Участки локального фиброза ? с обеих сторон.

Осмотр ротовой полости : при данном диагнозе не требуется

НАПРАВЛЕНИЯ :

Тип направления	Куда направлен	Услуги	Диагноз	Дата окончания действия направления
На диагностику	Рентгенолог маммографии	(035401) Обзорная Rg-графия молочных желез в прямой и косых проекциях	N60.1	15.04.2016
На консультацию	/ Онколог		N60.1	15.04.2016
На диагностику	Ультразвуковая диагностика	(040052) УЗИ молочных желез	N60.1	15.04.2016

Код услуги	Услуги	Количество
001893	Прием онколога-маммолога леч/диаг,перв,амб	1

Диагнозы:

{ N60.1 } Диффузная кистозная мастопатия

Врач:_______________ Лобов Михаил Юрьевич