Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

Прием онколога

Дата приема:	17.03.2016	Врач:	Лобов Михаил Юрьевич
Пациент:	Анна Борисовна	Номер карты:	884832
Дата рождения:	04.11.1972	Возраст:	43
Организация	Согаз АО, ГПФ

Время печати: 25.03.2016 16:02

Время подписи протокола: 17.03.2016 18:04:18

Общие сведения

Время осмотра : 17:45

ЖАЛОБЫ : на дискомфорт и боль в обеих молочных железах.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ : Р-3. Ранее у маммолога не наблюдалась.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ : Вышеуказанные жалобы беспокоили пациентку на протяжении недели, что и заставило обратиться к врачу.
Явка на повторный прием по результатам обследования.
УЗИ м/желез:
Дифференциация тканей: не нарушена
<<
Соотношение тканей, формирующих молочную железу: смешаный тип
<<
Визуализация протоков: хорошая, протоки не расширены, состояние протоков соответствует фазе менструального цикла
<<
Визуализация позадисосковой области: хорошая.
<<
Нарушения УЗ-архитектоники: не выявлены
<<
Диффузные изменения: выявлены в виде неравномерного повышения эхогенности паренхимы за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов и участков железистой ткани пониженной эхогенности. Связки Купера не утолщены
<<
Очаговые изменения (образования): не выявлены.
<<
Оценка состояния регионарных зон лимфооттока: лимфатические узлы эхографически не выявляются
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-признаки диффузной фиброзной мастопатии.

МАММОГРАФИЯ: на обзорных рентгенограммах молочных желез , выполненных в стандартных косой и прямой проекциях кожа и подкожная клетчатка не изменены Соски и ареолярная зона не деформированы
в обеих железах преобладает жировая ткань с участками фиброзированной остаточной железистой ткани и умеренной фиброзной деформацией стромы желез Узловые образования не определяются
на рентгенограммах мягких тканей обеих подмышечных областей лимфоузлы не увеличены.
Заключение: ФИБРОЗНО- ЖИРОВАЯ ИНВОЛЮЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Риск оценки падений по шкале : низкий

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ

Аллергоанамнез: отягощен

Подробно: : солкосерил
аугментин
краска для волос солкосерил
аугментин
краска для волос

Рекомендации : Острого процесса и узловых образований м/желез не выявлено.
Рекомендовано наблюдание маммолога по месту жит-ва.
Консультация врача-невролога по поводу проявлений шейно-грудного остеохондроза.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : терапия не проводилась

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : терапия не проводилась

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : исключение опухолевого процесса в молочных железах, диагностика проявлений мастопатии

Обучение пациента : проведено

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : на данном этапе не показано

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Повторная явка (дата) : 16.09.2016

Законченый случай: Нет

Осмотр по органам и системам

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС : Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Обе молочные железы одинаковой формы и размера. Кожа в области молочных желез, ареолы и соски не изменены. Выделений из сосков нет.

Пациентка осмотрена повторно после проведенной д-ки.
Местный статус:
Периферические л/узлы не увеличены.
При пальпации четких узловых образований в м/железах не выявлено.
На границе верхних квадрантов слева, в верхних и наружных квадрантах справа определяются уплотненные дольки до 1.0 - 1.5 см Д, требующие наблюдения маммолога по месту жит-ва.

Д-з: Фиброзно-жировая инволюция м/желез.

Осмотр ротовой полости : рекомендована консультация врача-стоматолога Клиники

Код услуги	Услуги	Количество
001894	Прием онколога-маммолога леч/диаг,повт,амб	1

Диагнозы:

{ N60.1 } Диффузная кистозная мастопатия

Врач:_______________ Лобов Михаил Юрьевич