Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ ВРАЧА-ГИНЕКОЛОГА (БЕРЕМЕННЫХ) (АОМ)

Дата приема:	26.03.2016	Врач:	Темишева Я. А.
Пациент:	Елена Александровна	Номер карты:	812500
Дата рождения:	19.01.1981	Возраст:	35
Организация	Частное лицо, ГПА

Время печати: 26.03.2016 15:05

Время подписи протокола: 26.03.2016 09:24:23

Общие сведения

Осмотр в : 09:00

Осмотр в : 26.03.2016

Здоровье мужа : здоров

группа крови и резус-фактор мужа : В III резус положительный

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : нет нет

Наличие кардиостимуляторов : нет нет

Данные анамнеза беременной1

Менструация с : 16

Последняя менструация началась : 28.11.2015

Перенесенные заболевания и операции : детские инфекции

Гинекологические : Хронический эндометрит.

Аллергические операции (аллерген) : нет

Всего беременностей : Б-2
В-2, март 2014г. - неразвивающаяся в 2014г., удаление измененного плодного яйца.
Генетическое исследование биоптата: хромосомной патологии не выявлено
ноябрь 2014г. самопроизвольный выкидыш в 5 недель, без выскабливания полости матки Б-2

Данные осмотра и обследования беременной

Рост (см): 178

Вес (кг): 59

Жалобы : периодическую слабость

Общее состояние : удовлетворительное
Живот мягкий, безболезненный при пальпации
Матка над лоном, в нормотонусе.
Физиологические отправления в норме
Выделений из половых путей нет.

Течение беременности : Результаты обследования от 21-25.03.2016:
ан. мочи без патологии
ан. крови гемоглобин 117
Генетический скриннинг 2-го трим. повышенный риск
Мазки:
ВПЧ 44 тип 2,1 log
мазок на флору без патологии
мазок на цитологию - норма

Осмотр при помощи зеркал

Выделения : бели

Данные объективного осмотра

Вес (кг): 62.6

Динамика веса : исходная масса 59

АД на правой руке : 103/64 мм рт ст

Отеки : нет

Окружность живота : 94

Высота дна матки : 18

Срок беременности : 18 нед и 1 день

Осложнения : ОГА . Повышенный генетический скрининг 2 трим

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : дообследование
стабилизация состояния

Обучение пациента : ЛАКТАЦИД ФЕМИНА для гигиены

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : не показано на данном этапе

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Законченый случай: Нет

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : нет

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : да

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации : фемибион 2 + йодомарин 100 по 1т. в день в течение всей беременности
Фолацин по 1/2т. в день - 2 нед
омега 3- месяц
магне В6 форте по 1 др. х 2 раза в день - 2 нед
хофитол по 2 др. х 3 раза в день - 3 нед
консультация врача генетика

Код услуги	Услуги	Количество
001452	Прием участкового акушера-гинеколога беременной повторный, амб	1

Диагнозы:

{ O26.8 } Другие уточненные состояния, связанные с беременностью

Врач:_______________ Темишева Я. А.