Медицинская документация Форма №025/у-04 Утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Время осмотра: 10:40

Жалобы: горло беспокоит меньше.кашель уменьшился.заложенность уха беспокоит реже

Аллергоанамнез: отягощен

подробно:: На лазолван и сосудосуживающие -повышается АД.

Наличие металла в теле: нет

Наличие кардиостимуляторов: нет

Анамнез: на фоне лечения состояние улучшилось.6дней приёма клацида.назначения выполняет

Объективные данные: РИНОСКОПИЯ: Пальпация проекций околоносовых пазух безболезненна во всех отделах. Слизистая носа розовая, влажная, в носовых ходах - чисто, нижние носовые раковины не увеличены Перегородка носа несколько искривлена. Дыхание не затруднено
ФАРИНГОСКОПИЯ: Миндалины отсутствуют,слизистая локально гиперемирована и инъецирована,слабо увлажнена. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены.
ЛАРИНГОСКОПИЯ: Слизистая розовая, менее гиперемирована, влажная, вход в гортань широкий, свободный. Голосовые связки серые. Смыкание полное. Голосумеренно охриплый. В подскладочном пространстве очаги умеренной гиперемии. Шейные лимфоузлы не увеличены.
ОТОСКОПИЯ: AD - наружный слуховой проход свободен,стенки слух прохода розовые,бар. перепонка серая.слабо инъецирована. детали контурируются,слух шр 6 м
AS - наружный слуховой проход не изменен, барабанная перепонка серая, детали отоскопируются. шр > 6м


Лечение: Октенисепт ( развести 1 стол ложка на 1/2 ст воды) 2 раза в день
Ципромед по 5 кап 3 раза в день в правое ухо
Назонекс по 2 спр 2 раза в день в нос
Эреспал 80 мг 1 табл 2 раза в день
Клацид 500 1 табл 1 разв день
Ингаляция с беродуалом 2 раза в день
Курс лечения 2 дня



Диагноз: Хронический фарингит,часторецидивирующий,обострение
о ларнготрахеит,о.диффузный наружный отит справа



Оценка по Ваш (баллов): -

Экспертный анамнез: -

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения: -

Обучение пациента: -

Санаторно-курортное лечение: -

Повторная явка (дата): -

Законченый случай: Да

Нежелательный эффект от терапии: -

Эффективность терапии: -

Оперативное лечение: -

Дата/время создания: 14.12.2015 10:22:59