Медицинская документация
Форма №025/у-04
Утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255

ПРИЕМ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (АОМ)

Дата приема:	10.02.2016	Врач:	Темишева Я. А.
Пациент:	Светлана Александровна	Номер карты:	282451
Дата рождения:	13.06.1964	Возраст:	51
Организация	ООО " ИСК Евро-Полис", ГПФ

Время печати: 28.03.2016 16:10

Время подписи протокола: 20.02.2016 15:27:37

АНАМНЕЗ

Осмотр в : 10.02.2016

Осмотр в : 14:20

Тип приема : повторный

Жалобы : обильные выделения из половых путей, периодические боли внизу живота, нерегулярные менструации

Перенесенные заболевания : Аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб. Эутиреоз.
язвенная б-нь 12-ти перстной кишки

Гинекологические заболевания : Эрозия -ДЭК, полип эндометрия- ГС+РДВ в 2000г, уреаплазмоз, ФКМ, аденомиоз, 17.03.2011 произведено биопсия шейки матки и лечение патологии ш/м на аппарате "сургитрон".
стац. лечение 02.12.2014 по 03.12.2014 в лечебно-реабилитационном центре МЗ РФ.
02.12.2014 произведена ГС, РДВ по поводу полипа эндометрия

Детородная функция : Б-1
Р-1

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Продолжительность менструального цикла : 1-3 мес

Характер менструаций : обильные болезненные

Первый день последней менструации : 01.08.2015

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние: удовлетворительное

Рост (см): 170

Вес (кг): 60

Кожные покровы : бледно-розовые

Живот : мягкий чувствительный

Мочевыделительная система : дизурические явления отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Наружные половые органы : развиты соответственно возрасту

Влагалище : емкое

Слизистая влагалища : гиперемирована

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

Форма шейки матки : цилиндрическая гиперемия вокруг наружного зева

Наружный зев : округлый

Расширенная кольпоскопия : Шейка матки:
Цвет: бледно-розовая
Поверхность: гладкая, блестящая
После обработки 3% р-ром уксусной к-ты обнаружено:
ш\м покрыта МПЭ,
Реакция МПЭ после обработки 3% р-ром уксусной к-ы: побледнение,
Граница эпителия:четкая
Сосуды:без особенностей
Сокращаются под действием уксусной к-ты
После обработки 3% р-ром Люголя обнаружено окрашивание:
неравномерное, слабое вокруг ц/к

Матка : увеличена до 9 недель, за счет миоматозных узлов

Консистенция матки : плотная

Подвижность : ограничена в подвижности

Болезненность : чувствительная при пальпации

Придатки справа : не определяются

Придатки слева : не определяются

Выделения : обильные

Диагноз

Предварительный диагноз : Кольпит? Дисфункция яичников перименопаузального периода. Аденомиоз. Миома матки, рост узлов. ФКМ. Спаечный процесс в области левых придатков. Состояние после оперативного лечения: гистероскопии, РДВ по поводу: полипоза эндометрия, гиперполименорея.

Наличие металла и кардиостимуляторов

Наличие металла в теле : нет

Наличие кардиостимуляторов : нет

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ

Нежелательный эффект от терапии : нет

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Эффективность терапии : Эффективность может быть оценена после проведения рекомендуемого лечения

РЕКОМЕНДАЦИИ

Режим: Амбулаторный

Медикаментозное лечение : после обследования

Возможный риск падения: Нет

Измеряемые цели лечения : дообследование

Обучение пациента : ЛАКТАЦИД ФЕМИНА для гигиены

Рекомендации по обучению: Понял

Санаторно-курортное лечение : не показано на данном этапе

Повторная явка (дата) : 12.02.2016

Повторная явка (текст из перечня): Законченный случай

Законченый случай: Нет

НАПРАВЛЕНИЯ :

Тип направления	Куда направлен	Услуги	Диагноз	Дата окончания действия направления
В лабораторию	КДЛ. Лаборатория клиническая	(025252) Исс. мазка отд. мочеполовых органов (с опис.микрофлоры,вкл.трихомонады,гарднерелы и клет.с-в)1 лок-ция	N76.8	11.03.2016

Код услуги	Услуги	Количество
001442	Прием уч.акушер-гинеколога леч/диаг,повт,амб	1
002012	Забор материала на флору	1

Диагнозы:

{ N76.8 } Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы

Врач:_______________ Темишева Я. А.