Медицинская документация Форма №025/у-04 Утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Жалобы: на покраснение правого глаза. Явка на контрольный осмотр.
Осмотр 26.01.12г. совместно с Косаревой О.А., Стырт Г.Л., Борисовой З.Л.

Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы появились 2-3 дня назад на фоне простуды, боли в горле (ОРВИ?).
лечение с 21,01,2012 : тобрадекс, мазь флоксал, левомицетин. Улучшение не отмечает.

OD: 1,0

OS: 1,0

ВГД: С целью исключения офтальмогипертензии, проведена компъютерная тонометрия: 07/11,0 (норма)

Характер зрения: бинокулярный

Периметрия: норма

OU: спокойны

Глазные щели: симметричны

Девиация: 0°
(по Гиршбергу)

Подвижность глаз: сохранена в полном объеме

конвергенция: удовлетворительная

шкала ВАШ: -

Веки: не изменены

Конъюктива: OD- умеренная перикорнеальная инъекция , уменьшается
OS- гладкая, чистая

Роговица: OD- легкая "запотелость" эндотелия (парацентрально); старый рубчик l = 1мм в центральной зоне.
OS- прозрачная, гладкая, блестящая.

Передняя камера: средней глубины

Влага передней камеры: прозрачная. OD- С-м Тиндалая0+ (уменьшается)

Радужная оболочка: спокойна, пигментная кайма сохранена.

Зрачок: круглой формы, реакция на свет живая.
OD- на мидриазе- мидриацил 0.5%, ирифрин 2.5%, цикломед 1%., атропин 1% -3.3мм. Реакция вялая OD=OS.

Хрусталик: прозрачный

Стекловидное тело: структурировано

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие

Макулярная область: рефлекс сохранен, четкий, пигментация равномерная

Сосуды сетчатки: центральный выход сосудистого пучка, ход сосудов не изменен, OD- вены расширены, полнокровные, соотношение калибра артерий к калибру вен 2/3

Диагноз: OD- о. серозный иридоциклит, панувеит?

Рекомендовано: Соблюдение режима зрительных нагрузок
От с\к инъекции дексаметазона+ атропина отказывается! Консультирована акушер-гинекологом- инъекции не рекомендованы.


Закапывание капель: В OD: продолжить-
тобрадекс - по 1 капле по 6 раз в день 5 дней, 3р\д 5 дней
Офтан-дексаметазон 0.1% по 1 кап 4 раза в течение 1 часа 3 дня
офтальмоферон по 1 кап 6р\д 5 дней, 4р\д 5 дней
цикломед 1% по 1 кап 2 р\д
мазь флоксал 0.3% - 3 раза 10 дней

При несогласии на с\к инъекции OD показана госпитализация в офт. стационар.
Записана 30.01.12г. в 11.00.


Оценка по ВАШ: оценка по ВАШ 0 баллов Не влияют на качество жизни.

характер: -

локализация: -

иррадиация: -

провоцируется: -

облегчается: -

прием анальгетиков: -

влияние на качество жизни: -

Госпитализация: не нуждается

Обучение пациента: Применение глазных капель:
1.Тщательно вымойте руки
2.Откройте флакон
3.Запрокиньте голову назад и смотрите вверх
4.Расположите повернутый вверх дном флакон над глазами, не прикасаясь к глазу.
5.Осторожно захватив пальцами нижнее веко, слегка оттяните его вниз
6.Заведите глаза вверх и слегка сожмите флакон.
7.Осторожно закройте глаза и мягко проведите стерильной салфеткой в направлении от наружного к внутреннему углу глаза.
8.При закапывании нескольких капель выдержать интервал 5-10минут.

Рекомендации по обучению: Проведено.Понятно

Школа здоровья: -

Санаторно-курортное лечение: -

Другие виды: -

Диета: -

Выдача дневника самоконтроля: -

Повторная явка (дата): 2012-01-30 00:00:00

Оперативное лечение: не нуждается