Анкета для пациентов, желающих пройти комплексное обследование

Версия для печати
Записаться к врачу

Уважаемый пациент! Если Вы хотите пройти комплексное обследование организма в клинике «Медицина», заполните, пожалуйста, данную анкету. Специалисты клиники свяжутся с Вами в течение 1 дня для  консультации и организации Вашего обследования. Полученная нами информация строго конфиденциальна, будет использоваться только в целях обработки Вашего запроса и не будет передана третьим лицам.

Фамилия, имя, отчество* Иван Васильевич Овербах
Дата рождения* ДД.ММ.ГГГГ
Выбрать дату в календаре
Пол*
Контактный телефон* +71112233445
Электронная почта* support@medicina.ru
Город проживания* Москва
Рост, вес 160 см, 120 кг
Дайте, пожалуйста, краткое описание своей профессиональной деятельности сидячая работа в офисе, продавец, учитель, физическая работа на стройке, не работаю и т.п.
Курите ли Вы?
Употребляете ли Вы алкоголь?
Перечислите, пожалуйста, хронические заболевания насморк
Перечислите, пожалуйста, перенесенные операции с указанием года можно примерно
Настоящим предоставляю ОАО «Медицина» право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.*

Регистрация

на сайте и в клинике

Почему это удобно?

Позвонить

круглосуточно

Справочная 7 (495) 995-00-33
Рентген, МРТ

7 (495) 995-00-33
Скорая помощь +7 (495) 229-00-03
Позвонить по Skype

Записаться к врачу

7 (495) 995-00-33
или

обратный звонок

на номер