Личный кабинет

Анкета - заявка для женщин на Программу ЭКО

Версия для печати
Записаться к врачу

Если Вы решили вступить в программу ЭКО в нашей клинике, то Вы можете заполнить Анкету.

 
 C Вами свяжется доктор клиники в течении 1 рабочего дня, с 08-00 до 18-00 и подробно расскажет о возможностях лечения в Центре по лечению бесплодия и ЭКО. 

Все предоставленные вами сведения носят сугубо конфиденциальный характер и будут использованы только специалистами центра в процессе консультационной работы с вами.

Все поля являются обязательными
Ваше имя
Ваш возраст
Продолжительность половой жизни с вашим партнером без предохранения
Были ли у вас беременности? (Желательно указать в каком году была беременность и ее исход.)
Какие гинекологические заболевания вы перенесли?
Есть ли у вашего партнера дети от предыдущего брака
Проходили ли вы и ваш партнер обследование по поводу бесплодия? Если проходили, то какие анализы сдавали?
Какое лечение проведено?
Дополнительная информация
Как с вами связаться?

Регистрация

на сайте и в клинике

Почему это удобно?

Позвонить

круглосуточно

Справочная 7 (495) 995-00-33
Рентген, МРТ

7 (495) 995-00-33
Скорая помощь +7 (495) 229-00-03
Позвонить по Skype

Записаться к врачу

7 (495) 995-00-33
или
отправить заявку

обратный звонок

на номер