Диагностика и лечение битемпоральной гемианопсии

Гемианопсия — это патологическое состояние, при котором у человека происходит выпадение части поля зрения. Нарушение может затрагивать одну или обе половины поля зрения, приводя к существенному снижению качества жизни и способности к самостоятельной ориентации в пространстве. Иногда пациенты не сразу замечают, что один глаз как будто “не видит” часть окружающего мира, особенно если другая часть поля зрения сохраняется. Но со временем симптомы становятся более выраженными, затрудняя повседневные действия: чтение, вождение, работу с текстами или ориентирование в помещении.

Понимание анатомии зрительного пути, форм гемианопсии, механизмов поражения и методов лечения позволяет не только правильно поставить диагноз, но и разработать эффективную программу реабилитации.

Чтобы разобраться в природе гемианопсии, важно понять, как устроена зрительная система человека. Процесс восприятия начинается в сетчатке глаза, где свет преобразуется в нервные импульсы. Эти импульсы затем передаются по зрительному нерву (n. opticus), который у каждого глаза соединяется с хиазмой — местом перекреста зрительных волокон.

В хиазме происходит разделение информации: волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчатки обоих глаз, перекрещиваются и направляются в противоположное полушарие головного мозга. А вот волокна от височных (наружных) половин сетчатки продолжают путь без перекреста. После хиазмы информация передаётся через зрительный тракт (tractus opticus), далее — в латеральное коленчатое тело, затем в зрительную кору затылочной доли.

Именно такое строение объясняет, почему при повреждении определённого участка зрительного пути выпадают поля зрения не только с одной стороны, но и по определённому типу — правосторонняя, левосторонняя, гомонимная, гетеронимная и т.д.

Таким образом, любое нарушение в этих отделах может привести к тому, что у человека не видит один глаз часть поля, или зрительная половина пропадает в обоих глазах одновременно. Характер и локализация поражения определяют конкретную форму гемианопсии, которую важно точно классифицировать для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Гемианопсия — это частичная потеря полей зрения, возникающая при поражении различных участков зрительного тракта после зрительного нерва. В переводе с греческого слово «гемианопсия» означает «половинная слепота», что отражает суть нарушения: у пациента выпадает одна половина визуального восприятия — слева или справа, относительно центральной вертикальной линии.

Важно различать простую гемианопсию, при которой поражение стабильно и ограничено одной областью, и более сложные формы, возникающие при обширных неврологических поражениях. Нарушение может быть как временным (при мигренях или преходящих ишемических атаках), так и стойким, например, после инсульта или опухоли.

Классификация гемианопсий

Основана на характере выпадения полей зрения, стороне поражения и месте локализации патологического очага. Наиболее распространены следующие формы:

• Гомонимная — выпадает одноимённая (одинаковая) половина поля зрения в обоих глазах: правая или левая. Например, при правосторонней гомонимной гемианопсии пациент не видит всё, что находится справа от центра взгляда. Такая форма указывает на поражение зрительного тракта, латерального коленчатого тела или затылочной коры одного из полушарий.
• Гетеронимная — выпадают разные (противоположные) половины поля зрения в каждом глазу. Бывает двух типов:
  • Битемпоральная — выпадение височных половин, то есть внешних полей зрения. Часто возникает при поражении центра перекреста (хиазмы), например, при аденоме гипофиза.
  • Биназальная — редкая форма, при которой выпадают внутренние поля зрения. Возможна при симметричном сдавлении латеральных частей хиазмы.
• Квадрантная — поражается четверть поля зрения: верхний или нижний квадрант. Возникает при повреждении волокон, ведущих в определённые отделы затылочной коры. Выделяют верхнюю и нижнюю, левостороннюю и правостороннюю формы.
• Полная — при которой выпадает вся половина поля зрения, без сохранения какой-либо его части.

Также различают односторонние и двусторонние формы, в зависимости от распространённости процесса. В некоторых случаях наблюдаются и сочетанные варианты.

Точная классификация гемианопсии необходима не только для постановки диагноза, но и для выявления причины, прогнозирования течения заболевания и подбора соответствующего лечения.

Определить, почему развивается гемианопсия, можно только при анализе всей структуры зрительного пути — от сетчатки до затылочной коры. Поражение может произойти на любом участке этой сложной системы, но особенно часто очаг локализуется за хиазмой — в области зрительного тракта, таламуса или затылочной доли головного мозга.

Среди наиболее частых причин выделяют:

• Инсульты — ишемические и геморрагические нарушения мозгового кровообращения, особенно в бассейне задней мозговой артерии. Именно инсульты занимают лидирующее место среди всех причин гомонимных форм гемианопсии у взрослых.
• Опухоли головного мозга — например, аденома гипофиза может вызывать битемпоральную гетеронимную гемианопсию, сдавливая центральную часть хиазмы. Глиомы, менингиомы, метастазы — тоже частые виновники поражений зрительных трактов.
• ЧМТ (черепно-мозговые травмы) — ушибы и гематомы затылочной области нередко сопровождаются частичными выпадениями полей зрения.
• Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания — могут вызывать очаги в зрительных путях, особенно у молодых людей.
• Инфекционно-воспалительные процессы — энцефалиты, менингоэнцефалиты, нейросифилис.
• Аневризмы сосудов головного мозга, особенно в области виллизиева круга.
• Операции и лучевая терапия в области турецкого седла — нередко приводят к механическим повреждениям хиазмы.

Также гемианопсия может быть функциональной, например, при мигренозных аурах или истерических расстройствах, когда выпадение поля зрения носит временный характер и не сопровождается органическим повреждением.

Наконец, нельзя исключать и врождённые формы: у части пациентов зрительное восприятие может быть нарушено с рождения — это требует комплексного обследования в условиях неврологического или офтальмологического центра.

Ключевой признак — выпадение части поля зрения, при этом пациент может не сразу понять, что проблема связана именно со зрением. Мозг частично компенсирует дефект, особенно если сохранена центральная область восприятия. Однако с течением времени гемианопсия становится заметной и начинает мешать в быту.

Основные симптомы:

• ощущение, что «один глаз не видит часть пространства» — чаще описывается как затемнение или «пустое пятно»;
• трудности при чтении — строки как будто пропадают с одной стороны;
• невозможность ориентироваться в пространстве, особенно в незнакомых местах;
• выпадение поля зрения в обеих глазах с одной стороны — при гомонимной гемианопсии;
• ошибки при вождении автомобиля, столкновения с предметами;
• появление тревожности, страха выйти из дома;
• в ряде случаев — головная боль, спутанность сознания, особенно при острых неврологических состояниях.

При битемпоральной гетеронимной гемианопсии пациент может не видеть объекты, находящиеся по краям, а при квадрантной — пропадает только часть верхнего или нижнего поля зрения, например, при чтении нижние строчки «выпадают».

Механизм развития гемианопсии зависит от локализации повреждения. Классическая схема:

1. Перед хиазмой (зрительный нерв) — слепота на один глаз, не относится к гемианопсии.
2. На уровне хиазмы — чаще битемпоральная гетеронимная гемианопсия, так как поражаются перекрещивающиеся волокна от носовых половин сетчатки.
3. После хиазмы — формируется гомонимная гемианопсия: поражаются зрительный тракт, коленчатое тело, зрительная радиация, затылочная кора.
4. Затылочная доля — особенно при инфаркте в бассейне задней мозговой артерии: приводит к полной или частичной гомонимной гемианопсии, в зависимости от объёма поражения.

Если поражение затрагивает только часть волокон (например, нижнюю ветвь зрительной радиации), развивается квадрантная гемианопсия — потеря 1/4 поля зрения. Сторона (левосторонняя или правосторонняя) зависит от поражённого полушария: так, при повреждении правой затылочной доли пропадает левая половина поля зрения в обоих глазах.

Без лечения и адаптации гемианопсия может приводить к следующим последствиям:

• ограничение способности к вождению, работе, особенно с текстами и изображениями;
• травмы из-за плохой ориентации в пространстве;
• депрессия, тревожные расстройства;
• потеря трудоспособности;
• социальная изоляция;
• повышение риска развития деменции у пожилых пациентов.

Выявление начинается с жалоб пациента и простого офтальмологического осмотра. Далее проводится полное обследование:

• Проверка полей зрения (периметрия) — определяет тип и форму выпадения;
• Офтальмоскопия — оценка состояния сетчатки и зрительного нерва;
• МРТ/КТ головного мозга — выявление опухоли, инсульта, травматического очага;
• Ангиография — при подозрении на сосудистые патологии;
• Консультация невролога — обязательна при любых подозрениях на центральное поражение;
• Дополнительно: анализы крови, ЭЭГ при судорожных состояниях.

Эффективное лечение зависит от причины, длительности симптомов и глубины поражения. Универсального способа восстановить зрение при полном выпадении поля зрения не существует, но в ряде случаев зрительные функции можно частично вернуть или компенсировать.

Подходы к терапии:

• Этиотропное лечение — направлено на устранение причины:
  • при инсульте — сосудистая терапия, антиагреганты, тромболитики;
  • при опухолях — хирургия, лучевая терапия;
  • при воспалениях — антибактериальные/противовирусные препараты;
• Витамины группы B, нейропротекторы, сосудистые средства — при хроническом поражении;
• Зрительная нейрореабилитация — специальные компьютерные тренировки, направленные на стимуляцию неповреждённых участков мозга;
• Обучение сканирующему взгляду — помогает лучше ориентироваться с сохранённой частью поля зрения;
• Использование оптических средств — призм, увеличительных стёкол и т.д.

В некоторых случаях пациенты самостоятельно разрабатывают компенсаторные стратегии — поворот головы, изменения положения тела. Важно закреплять эти навыки под руководством врача-реабилитолога или эрготерапевта.

Реабилитация после гемианопсии включает:

• Работу с офтальмологом и неврологом;
• Нейропсихологическую поддержку — при утрате навыков чтения, письма;
• Обучение адаптивному поведению — использование визуальных подсказок, ориентация в пространстве;
• Физическая активность и когнитивные тренировки — для поддержания активности головного мозга;
• В ряде случаев — помощь логопеда при сопутствующей афазии (если очаг — в левом полушарии).

Прогноз при гемианопсии зависит от причины: при транзиторных ишемических атаках возможно полное восстановление, а при массивных инсультах или опухолях — изменения нередко необратимы. При этом даже в стойких формах реабилитация может существенно улучшить адаптацию пациента.

Профилактика заключается в контроле факторов риска:

• контроль артериального давления;
• профилактика инсультов и сосудистых катастроф;
• регулярные осмотры у офтальмолога и невролога, особенно при хронических заболеваниях;
• своевременное обследование при жалобах на выпадение поля зрения или снижение остроты восприятия.

Чем раньше выявлена гемианопсия, тем выше шанс повлиять на исход.

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга, Москва) мы проводим комплексную диагностику нарушений зрения центрального происхождения, включая полное нейровизуализирующее обследование, консультации невролога, офтальмолога и реабилитолога. Наши специалисты помогут выявить причину, подобрать эффективное лечение и создать персональную программу восстановления. Запишитесь на приём и начните возвращать ясность взгляда уже сегодня.