Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт – это тяжелое поражение головного мозга, возникающее в результате прорыва сосудистой стенки и выхода крови в мозговую ткань. Подобное состояние развивается внезапно и относится к числу наиболее угрожающих для жизни неврологических заболеваний. Когда кровь попадает в вещество мозга, она повреждает нервные клетки, провоцирует выраженный отёк и повышает давление внутри черепа. Это приводит к нарушению работы жизненно важных центров и требует максимально быстрой медицинской помощи.

Такое нарушение может возникнуть у человека практически в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у пациентов старше 40–50 лет. В отличие от ишемического инсульта, который развивается из-за закупорки сосуда, геморрагический вариант связан именно с кровоизлиянием и протекает значительно тяжелее. Его последствия обычно более серьёзные, а прогноз — менее благоприятный. По информации Всемирной организации здравоохранения, уровень смертности в первые 30 дней после приступа колеблется от 40 до 60%, что подтверждает крайнюю опасность этого диагноза.

Основные причины геморрагического инсульта включают состояния и заболевания, приводящие к ослаблению стенок сосудов и нарушению их целостности.

К наиболее значимым факторам относятся:

• Артериальная гипертензия — длительно повышенное артериальное давление является ведущей причиной возникновения инсульта этого типа. Постоянная нагрузка на сосудистую стенку приводит к ее утончению, потере эластичности и повышенному риску разрыва.
• Аневризмы и сосудистые мальформации — врождённые или приобретённые дефекты сосудов, при которых их стенка имеет слабое место или аномальное строение. Разрыв аневризмы часто становится причиной массивного субарахноидального кровоизлияния.
• Атеросклероз — хроническое заболевание, при котором на внутренней поверхности артерий откладываются липидные бляшки. Это приводит к утрате эластичности, истончению стенок и их повышенной ломкости.
• Черепно-мозговые травмы — как острые, так и повторные травмы головы могут стать причиной повреждения сосудов и последующего кровоизлияния в мозг, особенно у людей с уже измененными стенками сосудов.
• Патологии свертывающей системы крови — врожденные или приобретенные нарушения, при которых процесс образования тромбов замедлен, что повышает риск обильного кровотечения даже при минимальном повреждении сосуда.
• Прием антикоагулянтов и тромболитиков без контроля врача — бесконтрольное использование препаратов, разжижающих кровь, увеличивает риск спонтанных кровоизлияний, особенно у людей с гипертонией или сосудистыми дефектами.
• Злоупотребление алкоголем, курение, наркомания — регулярный приём алкоголя, табака негативно влияет на состояние сосудов, а употребление наркотиков, особенно кокаина и амфетаминов, может вызывать резкое повышение давления, мгновенный разрыв сосуда.

Причины геморрагического инсульта могут сочетаться, усиливая риск. Например, гипертония, курение у одного человека значительно увеличивают вероятность возникновения кровоизлияния в мозг.

Симптомы геморрагического инсульта развиваются внезапно и быстро нарастают. Характерно появление следующих признаков:

1. Резкая, «кинжальная» головная боль.
2. Потеря сознания или резкое его помрачение.
3. Нарушения речи, понимания слов, выпадение отдельных функций.
4. Слабость или онемение конечностей на одной стороне тела.
5. Нарушение зрения, двоение в глазах.
6. Расстройства координации, равновесия.
7. Судороги.

Первые минуты после кровоизлияния критичны. Если человек чувствует себя необычно — появляется резкая слабость, головокружение, он не может произнести простое слово или поднять руку, — это повод немедленно вызывать скорую помощь.

Механизм развития включает разрыв или повреждение мозгового сосуда, что приводит к выходу крови в ткань мозга или под его оболочки. Кровь, попавшая в нервную ткань, вызывает механическое сдавление клеток, нарушает их питание, запускает каскад биохимических реакций, приводящих к гибели нейронов. Возникновение гематомы и отека усугубляет ситуацию, особенно если кровоизлияние локализуется в зонах, отвечающих за дыхание, сердечную деятельность. Для геморрагического инсульта характерно быстрое ухудшение состояния в первые часы.

По локализации, характеру кровоизлияния выделяют несколько типов:

• Внутримозговой — кровь изливается непосредственно в ткань головного мозга, формируя гематому, которая сдавливает окружающие структуры. Чаще всего такой тип кровоизлияния возникает при гипертоническом кризе или разрыве патологически измененного сосуда.
• Эпидуральный — скопление крови между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Чаще всего возникает вследствие черепно-мозговых травм, нередко сопровождается переломом костей черепа, требует срочного хирургического вмешательства.
• Внутрижелудочковый — кровь попадает в систему желудочков мозга, что опасно развитием острой окклюзионной гидроцефалии, резким повышением внутричерепного давления. Состояние нередко сопровождается потерей сознания, требует интенсивной терапии.
• Субдуральный — кровоизлияние под твёрдую оболочку головного мозга, обычно травматического происхождения, при котором кровь скапливается, сдавливает мозговые структуры. Может развиваться остро или медленно, в зависимости от скорости кровотечения.
• Субарахноидальный — излитие крови в пространство между паутинной и мягкой оболочками мозга. Чаще всего связано с разрывом аневризмы, реже — с травмой. Характерно внезапное появление крайне интенсивной головной боли, нередко описываемой как «самая сильная в жизни».
• Смешанный — сочетание нескольких видов кровоизлияний одновременно. Например, внутримозгового, субарахноидального. Такие случаи особенно тяжёлые, поскольку сочетают последствия разных механизмов повреждения.

Стадийность геморрагического инсульта условна: острая (первые 3 суток), подострая (до 3 недель), восстановительная (от 1 до 6 месяцев), остаточных явлений (от 6 месяцев и более).

Геморрагический инсульт опасен не только в момент возникновения, но и своими последствиями. К осложнениям относят: отек мозга, повторное кровоизлияние, пневмонии, пролежни, тромбозы глубоких вен, сепсис, стойкие неврологические дефициты (параличи, афазия, когнитивные нарушения). Особенно опасно развитие комы, которая часто заканчивается летально. В позднем периоде у выживших пациентов последствиях инсульта могут включать хроническую головную боль, эпилептические припадки, депрессию, утрату самостоятельности.

Диагностика начинается с клинической оценки состояния, выявления признаков инсульта. Используются шкалы, позволяющие быстро определить тяжесть состояния. Основные инструментальные методы: КТ — для определения типа инсульта и локализации кровоизлияния, МРТ — для детальной оценки повреждений, ангиография — для выявления аневризм, сосудистых мальформаций. Лабораторные анализы помогают определить причину кровоизлияния, оценить свертываемость крови.

Лечение проводится в условиях специализированного инсультного отделения или реанимации.
Основные направления:

• Стабилизация дыхания, кровообращения — обеспечение проходимости дыхательных путей, нормализация дыхательного ритма, поддержка сердечной деятельности, включая кислородотерапию или искусственную вентиляцию лёгких при необходимости.
• Снижение внутричерепного давления — применение осмотических диуретиков, регулировка положения головы, контроль водно-электролитного баланса для предотвращения отека мозга.
• Остановка кровотечения, профилактика повторного — использование препаратов, улучшающих свертываемость крови, а также устранение факторов, способных вызвать новое кровоизлияние.
• Удаление гематомы (при показаниях) — проведение хирургического вмешательства для удаления скопившейся крови, снижения компрессии мозговых структур, что особенно важно при больших объемах кровоизлияния.
• Контроль артериального давления — поддержание давления в безопасных пределах с помощью антигипертензивных препаратов, чтобы не допустить повторного разрыва сосуда.
• Симптоматическая терапия — назначение обезболивающих средств, противосудорожных препаратов, седативных, других лекарств для облегчения состояния пациента, предотвращения осложнений.

Выбор тактики зависит от типа кровоизлияния, его объёма, состояния пациента.

Если есть подозрение на инсульт, действовать нужно быстро:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Уложить человека на спину с приподнятой головой.
3. Освободить дыхательные пути.
4. Не давать еду и воду.
5. Контролировать дыхание, пульс.

Чем быстрее пациент попадает в стационар, тем выше шансы на выживание, снижение тяжести последствий.

В условиях стационара врачебная помощь включает проведение КТ или МРТ, стабилизацию жизненно важных функций, хирургическое удаление гематомы (при необходимости), назначение медикаментов для контроля давления, предотвращения отека мозга. При субарахноидальном кровоизлиянии может потребоваться клипирование или эндоваскулярная окклюзия аневризмы.

Реабилитация начинается уже в раннем восстановительном периоде, как только состояние пациента стабилизируется, и продолжается на всех этапах лечения. Она включает лечебную физкультуру (ЛФК) для укрепления мышц и восстановления подвижности, физиотерапевтические процедуры для улучшения кровообращения, стимуляции нервных связей, логопедические занятия для коррекции речи и глотания, а также психологическую поддержку для преодоления тревожности, депрессии, адаптации к новым условиям. Цель реабилитации — максимально восстановить утраченные функции, снизить выраженность неврологического дефицита и помочь человеку вернуться к повседневной активности. Программа подбирается индивидуально с учетом возраста, общего состояния, характера перенесенного инсульта, мотивации пациента. В некоторых случаях комплекс мероприятий продолжается не только месяцами, но и годами, а отдельные упражнения, методы становятся частью образа жизни.

Профилактика направлена на устранение факторов риска: контроль артериального давления, отказ от курения и алкоголя, лечение атеросклероза, коррекцию нарушений свертываемости крови. Важно вести активный образ жизни, правильно питаться, регулярно проходить медицинские осмотры. Для людей с выявленными аневризмами или сосудистыми мальформациями в Москве и других городах доступны плановые операции по их устранению.