Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца — это одно из самых часто встречающихся и опасных заболеваний. Она возникает тогда, когда мышца сердца (по-другому — миокард) не получает достаточного количества кислорода из-за проблем с кровотоком по коронарным артериям — сосудам, питающим сердце. Ключевая причина этого — атеросклероз, то есть образование на стенках артерий жировых субстанций (иначе — бляшек). С течением времени эти бляшки могут увеличиваться, затвердевать, сужать просвет сосудов или даже полностью его перекрывать.

Когда кровь плохо поступает к сердцу, его клетки испытывают кислородное голодание, что нарушает обмен веществ в тканях и может привести к их гибели. Именно это состояние и называется ишемией.

Ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин инвалидности и преждевременной смертности как в России, так и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболевания сердца, включая ИБС, ежегодно уносят более 17,9 млн жизней, что составляет около 32 % всех случаев смерти. Конкретно ИБС является причиной более 8 миллионов смертей ежегодно. Прогнозы эпидемиологов предполагают рост этих показателей на фоне старения населения, увеличения распространенности факторов риска, таких как ожирение, гипертония, диабет.

В Российской Федерации, по данным Росстата и Минздрава, более половины смертей обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем почти треть из них — следствие ИБС. Это делает данную патологию приоритетной для системы здравоохранения в рамках программ диспансеризации, раннего выявления. Интересно отметить, что уровень смертности от ИБС в России в два-три раза превышает аналогичные показатели в развитых странах Западной Европы и Северной Америки. Это во многом обусловлено поздней диагностикой, низким уровнем приверженности к лечению, распространенностью вредных привычек, особенно табакокурения. Среди мужчин смертность от ИБС традиционно выше, однако в последние десятилетия наблюдается рост показателей и среди женщин, особенно в постменопаузальный период.

Строение сердца включает несколько ключевых слоев. Внутренний слой — эндокард — покрывает полости сердца, способствует нормальному току крови. Главным функциональным компонентом является миокард — мышечная ткань, обеспечивающая сокращения и перекачивание крови по организму. Наружный слой — эпикард — служит защитной оболочкой, связывает сердце с окружающими структурами.

Кровоснабжение миокарда происходит за счет коронарных артерий, отходящих от аорты. Левая коронарная артерия распадается на переднюю межжелудочковую ветвь, которая питает переднюю стенку левого желудочка и межжелудочковую перегородку, а также на огибающую артерию, снабжающую боковые и задние участки сердца. Правая коронарная артерия обеспечивает кровью правый желудочек и заднюю часть перегородки, а также отвечает за питание элементов проводящей системы, включая синусно-предсердный и атриовентрикулярный узлы.

Глубокое понимание анатомии сердца и коронарного кровотока играет важнейшую роль в диагностике / лечении ишемической болезни.

Самая распространенная причина ИБС — скопление холестериновых, других жировых отложений на внутренней стенке коронарных сосудов, иначе — атеросклероз. При гиперхолестеринемии (избыточном холестерине в крови) жиры «оседают» в местах повреждения сосудистой стенки. Со временем это приводит к формированию атеросклеротических бляшек, которые:

• сужают просвет коронарных артерий;
• кальцинируются;
• разрушаются и трескаются, вызывая локальное воспаление;
• провоцируют образование сгустков крови, которые могут полностью перекрыть сосуд и вызвать инфаркт миокарда.

Атеросклероз — заболевание, затрагивающее не только сосуды сердца, но и артерии головного мозга, почек, ног, других органов. По статистике, оно является одной из основных причин инвалидности, смертности населения.

Медицина выделяет факторы, повышающие вероятность развития как атеросклероза, так и ишемической болезни сердца. Их условно делят на две группы: модифицируемые (то есть исправимые, на которые можно повлиять) и немодифицируемые (на которые человек повлиять не в состоянии).

Модифицируемые (корректируемые) факторы

1. Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление). Стабильно высокие показатели давления означают повреждение внутренней оболочки сосудов, что способствует ускоренному формированию бляшек.
2. Никотиновая зависимость. Токсины в сигаретах вызывают микроспазмы сосудов, приводят к усиленному тромбообразованию, окислительному стрессу.
3. Дислипидемия. Дисбаланс липидного обмена проявляется:
   • повышением уровня общего холестерина;
   • увеличением концентрации липопротеинов низкой плотности;
   • снижением уровня липопротеинов высокой плотности;
   • повышением уровня триглицеридов.
4. Сахарный диабет. Избыточная глюкоза в крови кристаллизуется, повреждая сосудистые стенки. Увеличивается вязкость крови, ускоряется атерогенез.
5. Ожирение. Лишний вес — это дополнительная нагрузка на сердце, а также причина нарушения обмена веществ и повышения инсулинорезистентности.
6. Гиподинамия. Отсутствие физической активности способствует ухудшению липидного и углеводного обменов.
7. Нездоровый рацион. Переедание, присутствие в меню большого количества трансжиров, животных жиров, сладостей, фастфуда усиливают развитие атеросклероза.
8. Хронический стресс. Постоянное психоэмоциональное напряжение нарушает работу симпатоадреналовой системы, повышает давление, уровень глюкозы.
9. Злоупотребление алкоголем. Особенно при систематическом приеме больших доз спиртного. Усиливается окислительный стресс, повреждаются сосуды.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

Одним из наиболее жизнеугрожающих последствий ИБС является острый инфаркт миокарда (сердечной мышцы). Такое состояние возникает, когда тромб или атеросклеротическая бляшка полностью перекрывает кровоток в одной коронарной артерии. Происходит отмирание (некроз) участка миокарда из-за острого дефицита кислорода.

Клинические особенности инфаркта миокарда:

• внезапное возникновение сильной боли за грудиной, которую пациенты часто называют «сдавливающей» или «жгущей»;
• иррадиация боли в верхнюю часть руки, плечо, нижнюю челюсть, спину или шею;
• продолжительность боли свыше 20–30 минут, при этом она не купируется приемом нитратов (например, нитроглицерина);
• наличие выраженных вегетативных симптомов: резкая слабость, холодный липкий пот, ощущение нехватки воздуха, страх смерти;
• Возможное развитие отека легких, кардиогенного шока.

После перенесенного инфаркта поврежденная зона заменяется рубцовой тканью.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Перенесенный инфаркт, длительная ишемия, ослабление миокарда приводят к развитию хронической сердечной недостаточности — состояния, при котором сердце перестает адекватно снабжать кровью клетки, ткани, органы, системы.

Основные проявления ХСН:

• одышка, возникающая во время спортивных занятий, физического труда и усиливающаяся в положении лежа;
• отеки на чувствительных конечностях, особенно в области стоп и в голенях;
• выраженное снижение физической активности, быстрая утомляемость;
• общая слабость, ощущение «разбитости»;
• при тяжелой декомпенсации — застой жидкости в легких, развитие кардиогенного отека с затрудненным дыханием, хрипами и пенистой мокротой.

ХСН — это прогрессирующее состояние, необратимое до конца, требующее пожизненной терапии, изменения образа жизни, постоянного медицинского наблюдения.

Наиболее опасные формы аритмии при ИБС

• Желудочковая тахикардия — состояние, при котором желудочки сердца начинают сокращаться слишком быстро, не успевая наполниться кровью. Это приводит к резкому сокращению сердечного выброса, может перейти в более опасную форму.
• Фибрилляция желудочков — состояние полной электрической дезорганизации желудочков, при котором сердце перестает нормально функционировать. Кровообращение прекращается, если не применить экстренные реанимационные меры (дефибрилляция, СЛР), наступает внезапная сердечная смерть в течение нескольких минут.
• Фибрилляция предсердий — нерегулярное сокращение предсердий, увеличивающее риск тромбообразования и инсульта.
• Блокада проводящей системы сердца — вызывает обмороки, головокружение, внезапную остановку сердца.

Диффузный и очаговый кардиосклероз

На фоне длительной ишемии или перенесенных инфарктов развивается кардиосклероз — замещение нормальной сердечной ткани соединительной (нефункционирующей) тканью. Он бывает:

• очаговый — после инфаркта;
• диффузный — при хронической ишемии.

Кардиосклероз:

• нарушает электропроводимость миокарда;
• снижает сократительную способность сердца;
• создает анатомические предпосылки для аритмий, ХСН.

Аневризма левого желудочка

Формируется в результате истончения и выпячивания стенки миокарда после крупного трансмурального инфаркта. Аневризма:

• не участвует в сокращении;
• может сдавливать соседние структуры;
• создает турбулентность кровотока;
• часто служит очагом тромбообразования;
• в редких случаях может разорваться, привести к тампонаде сердца, быстрой гибели пациента.

Тромбоэмболические осложнения

На фоне нарушения гемодинамики, снижения сократимости сердца возможно формирование тромбов в полостях сердца. Эти тромбы могут отрываться и вызывать тромбоэмболии, в том числе:

• эмболию легочной артерии;
• ишемический инсульт (при фибрилляции предсердий);
• ишемию конечностей или органов.

Инсульт

ИБС значительно повышает риск ишемического инсульта, особенно у пациентов с:

• фибрилляцией предсердий;
• сопутствующим атеросклерозом сонных артерий;
• повышенным уровнем агрегации тромбоцитов, свертываемости крови.

Инсульт может привести к тяжелой инвалидности или летальному исходу.

Разрыв миокарда

Крайне редкое, но фатальное осложнение, возникающее при массивных инфарктах. Разрыв стенки сердца приводит к тампонаде (скоплению крови в перикарде), резкому снижению выброса. Состояние — экстренное, требует немедленного оперативного вмешательства.

Клапанные дисфункции

Ишемия и инфаркт папиллярных мышц, участвующих в работе митрального клапана, становятся причиной:

• митральной регургитации (обратному току крови);
• прогрессирующей сердечной недостаточности;
• необходимости хирургической коррекции.

Ишемическая болезнь сердца — не просто хроническое заболевание, а потенциально опасное состояние, способное вызывать инфаркты, аритмии, тромбоэмболии, инсульты, внезапную смерть. Отсутствие надлежащей диагностики, регулярного контроля факторов риска, адекватной терапии ИБС — это прямой путь к инвалидизации или летальному исходу. Своевременное выявление, комплексная терапия существенно уменьшают опасность осложнений, улучшают прогноз для пациента.

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) требует системного подхода, поскольку заболевание проявляется по-разному и часто имеет скрытое течение.

• На первом этапе важны тщательная оценка жалоб и сбор анамнеза. Врач уточняет характер болей в груди (локализацию, длительность, провоцирующие/облегчающие факторы), их связь с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением, а также реакцию на прием нитратов. Также выясняется наличие факторов риска — артериальной гипертензии, курения, диабета, гиперхолестеринемии, семейной предрасположенности.
• Физикальное обследование включает аускультацию сердца и легких, измерение артериального давления, определение частоты пульса, выявление признаков сердечной недостаточности, таких как отеки нижних конечностей, хрипы в легких, набухание шейных вен.
• Базовым инструментальным методом является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет обнаружить ишемические изменения (депрессию сегмента ST, инверсию зубца T), аритмии, признаки перенесенных инфарктов (патологические зубцы Q). Однако у части пациентов, особенно в межприступный период, ЭКГ может оставаться нормальной, что требует применения функциональных нагрузочных тестов — велоэргометрии или тредмил-теста. Эти пробы позволяют выявить ишемию, которая проявляется только под нагрузкой, и оценить толерантность к физической активности.
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (24–48 часов) помогает зафиксировать эпизоды транзиторной ишемии миокарда, аритмии, особенно ночью или при повседневной активности, когда пациент не находится под наблюдением врача. Метод незаменим при подозрении на бессимптомную ишемию или нестабильные формы ИБС.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) — неинвазивное исследование сердца (УЗИ), предназначенное для оценки анатомии и функций: размеров камер, толщины стенок, сократимости, наличия зон гипо– или акинезии, аневризм, внутриполостных тромбов, а также клапанных аномалий. Также может использоваться стресс-эхокардиография — ЭхоКГ до и после физической/лекарственной нагрузки (либо электростимуляции), что позволяет точнее выявить ишемию.
• Коронарная ангиография. Это сложное, но высокоинформативное исследование, при котором медицинский контраст (препарат) вводится в коронарные сосуды с последующей рентгеновской визуализацией. Это наиболее точный метод диагностики ИБС, позволяющий определить точную локализацию, степень и протяженность сужения артерий, выявить полную окклюзию, оценить коллатеральное кровообращение. На основании этих данных принимается решение о необходимости чрескожного коронарного вмешательства (стентирования) или аортокоронарного шунтирования.
• Сцинтиграфия миокарда в покое и после нагрузки для определения коронарного резерва.
• Неинвазивная визуализация коронарного русла — мультиспиральная компьютерная ангиография коронарных артерий с внутривенным контрастированием.

Лабораторные исследования являются важным дополнением. Обязательно оцениваются:

• липидограмма (показатели общего холестерина, липопротеинов, триглицеридов);
• уровни глюкозы, гликированного гемоглобина (для подтверждения / опровержения диабета);
• маркеры повреждения миокарда (тропонины I и T, КФК-МВ, миоглобин) — особенно при подозрении на острый коронарный синдром;
• воспалительные маркеры, такие как С-реактивный белок (высокочувствительный), которые могут указывать на нестабильность атеросклеротических бляшек;
• коагулограмма — для оценки свертывающей системы крови, особенно при назначении антикоагулянтной терапии.

Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца базируются на принципах доказательной медицины и направлены на устранение симптомов, торможение прогрессирования заболевания, снижение риска фатальных осложнений. Комплексное лечение состоит из медикаментозной терапии, модификации образа жизни, реабилитационных мероприятий. В ряде случаев проводятся инвазивные и хирургические вмешательства.

Фармакотерапия основывается на применении нескольких групп препаратов. Основу составляют антиангинальные средства, такие как нитраты («Нитроглицерин»), бета-адреноблокаторы («Метопролол», «Бисопролол»), антагонисты кальция («Амлодипин»), а также «Ивабрадин» — при наличии противопоказаний к бета-блокаторам. Обязательным компонентом являются антитромботические препараты — чаще всего ацетилсалициловая кислота в малых дозах, а при противопоказаниях — «Клопидогрел» или другие антиагреганты. Для пациентов с острым коронарным синдромом или после стентирования применяется двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) на срок до 12 месяцев. Для контроля липидного профиля используются статины («Аторвастатин», «Розувастатин»), снижающие уровень ЛПНП и стабилизирующие атеросклеротические бляшки.

Артериальное давление, метаболический статус контролируются с помощью ингибиторов АПФ («Эналаприл», «Периндоприл»), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, а также препаратов, корректирующих сахар крови при наличии диабета. В случае стойкой ишемии или острого коронарного синдрома с высоким риском повторных событий, рассматривается проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента или коронарного шунтирования (АКШ). Эти методы позволяют восстановить адекватный кровоток, предотвращают дальнейшую ишемизацию миокарда. Важно, чтобы лечение носило непрерывный и пожизненный характер: прерывание терапии часто приводит к рецидивам и ухудшению прогноза.

Записаться на прием к специалисту можно, позвонив в регистратуру по номеру +7 (495) 775-73-60. Наша клиника находится в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10, метро «Маяковская».

Врач даст направления на необходимые анализы, осуществит диагностические мероприятия и при наличии кисты назначит наиболее оптимальный метод лечения. Если будет проведена операция, то специалист даст все рекомендации по восстановлению, назначит медикаментозные препараты.

Напрямую зависит от формы заболевания, степени выраженности поражения сосудов, наличия осложнений, а также своевременности и адекватности лечения. У больных со стабильной стенокардией, соблюдающих рекомендации врача, ведущих здоровый образ жизни, регулярно принимающих терапию, прогноз относительно благоприятный: выживаемость на 5-летнем горизонте превышает 85 %. В то же время при отсутствии контроля заболевания возможны быстрая прогрессия с переходом в нестабильную форму, развитие инфаркта миокарда, аритмий, сердечной недостаточности.

Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, со сниженной фракцией выброса левого желудочка, с сопутствующим сахарным диабетом и артериальной гипертензией. После перенесенного инфаркта риск повторного события в течение первого года остается высоким, особенно при несоблюдении медикаментозной терапии. Реабилитационные мероприятия, включая кардиотренировки, психоэмоциональную поддержку и диетотерапию, существенно повышают шансы на стабильное течение заболевания, улучшают выживаемость. Современные препараты / вмешательства позволяют эффективно контролировать течение ИБС, однако ключевым остается активное участие пациента в процессе лечения.

Первичная профилактика

Первичные методы направлены на предупреждение развития ИБС у людей, у которых не выявлено кардиологических нарушений, но входящих в группу риска. Их основная цель — минимизация воздействия модифицируемых факторов риска, способствующих развитию атеросклероза и ишемии миокарда.

Основные элементы начального ухода

• Борьба с никотиновой зависимостью, а также пассивным вдыханием табачного дыма — один из основных шагов по сохранению сосудистого здоровья.
• Регулярная физическая активность: не менее 150 минут умеренных аэробных нагрузок в неделю (например, ходьба, плавание, езда на велосипеде) или 75 минут интенсивной физической активности.
• Рациональное питание по принципам средиземноморской или DASH-диеты: снижение потребления насыщенных и трансжиров, соли (до 5 г/сут), простых углеводов, отказ от сладких напитков и фастфуда. Кушайте овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, морскую рыбу, растительные масла.
• Контроль массы тела: поддержание индекса массы тела (ИМТ) в пределах 18,5–24,9 кг/м², а также снижение абдоминального ожирения (окружность талии: менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин).
• Нормализация артериального давления: регулярное измерение и лечение артериальной гипертензии с достижением целевых показателей (обычно <130/80 мм рт. ст.).
• Коррекция липидного профиля: поддержание уровня ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л (или ниже 1,8 ммоль/л у лиц с высоким риском).
• Управление стрессом и эмоциональным состоянием: практика релаксации, психологическая поддержка, здоровый сон (не менее 7–8 часов в сутки).
• Ограничение или полный отказ от алкоголя, особенно при дополнительных факторах риска.

Эти меры позволяют значительно снизить риск развития ишемии миокарда

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика важна для пациентов, которым уже был поставлен диагноз ИБС, включая тех, кто перенес инфаркт миокарда, страдает от стабильной стенокардии. Цель — предотвратить прогрессирование заболевания и снизить риск рецидивов, инвалидизации, летального исхода.

Вторичная профилактика включает пожизненное медикаментозное лечение, в которое входят:

• антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут) — для профилактики тромбозов;
• статины: назначаются даже при нормальном уровне холестерина для снижения уровня холестерина;
• бета-адреноблокаторы: снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают ишемию, улучшают выживаемость после инфаркта;
• ингибиторы АПФ или сартаны: защищают сердечную мышцу, нормализуют давление, снижают смертность;

• регулярное медицинское наблюдение: контроль ЭКГ, липидного профиля, артериального давления, уровня глюкозы и массы тела;
• программы кардиореабилитации, включающие физическую нагрузку, диетотерапию, психосоциальную поддержку, обучение пациентов;
• вакцинация против гриппа и COVID-19, поскольку острые вирусные инфекции могут спровоцировать декомпенсацию ИБС, повысить риск инфаркта миокарда;
• индивидуальный подход: выбор методов профилактики с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, ХБП), уровня физической активности, даже психологических характеристик пациента.

АО «Медицина» — это многопрофильная клиника, входящая в число ведущих частных медицинских учреждений России. Одними из ключевых направлений центра являются диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая ИБС, с применением передовых технологий и индивидуального подхода к каждому пациенту. В клинике работают кардиологи, специалисты функциональной диагностики, реаниматологи и кардиохирурги, прошедшие подготовку в лучших клиниках Европы, США. Здесь доступны все современные методы диагностики: от суточного мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ до высокоточной мультиспиральной КТ-коронарографии и инвазивной ангиографии.

Отделение кардиологии обладает возможностями для проведения сложнейших вмешательств, включая ЧКВ, имплантацию стентов, а также последующего наблюдения и кардиореабилитации. Врачи клиники следуют международным стандартам лечения. Помимо медицинской помощи, пациентам предоставляются высокий уровень сервиса, конфиденциальность, комфортабельные условия пребывания, а также программы поддержки, психологической помощи, мотивационного сопровождения. Все это делает АО «Медицина» выбором для лечения ИБС как в острых, так и в хронических формах.

В последние годы в лечении ИБС появляются новые направления, заслуживающие отдельного внимания. Одним из них является применение ингибиторов PCSK9 — препаратов, снижающих уровень «плохого» холестерина ЛПНП даже у больных, не реагирующих на статины. Развиваются технологии индивидуального подбора терапии на основе генетического тестирования, позволяющие прогнозировать реакцию организма на препараты и риск побочных эффектов. Особое внимание уделяется также роли микробиоты кишечника в развитии атеросклероза и ИБС — по мере накопления данных эта область может привести к новым профилактическим стратегиям.

Также актуален вопрос о роли психоэмоционального состояния в развитии ИБС: хронический стресс, тревожность, депрессия ассоциированы с более высоким риском сердечно-сосудистых событий. В этой связи возрастает значимость мультидисциплинарного подхода: в лечении все чаще участвуют не только кардиологи, но и психотерапевты, нутрициологи, физиотерапевты.