Что такое миастения

Миастения — это аутоиммунное неврологическое заболевание, характеризующееся нарушением передачи нервного импульса к скелетным мышцам, что приводит к их быстрой утомляемости и нарастающей мышечной слабости. В основе патогенеза лежит блокада или разрушение ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране нервно-мышечного соединения антителами, вырабатываемыми иммунной системой пациента. Это заболевание относится к разряду хронических и, несмотря на прогресс в терапии, остается потенциально опасным из-за возможных тяжелых форм дыхательной недостаточности.

Миастения может развиваться как у мужчин, так и у женщин, но клинические особенности, частота встречаемости и возраст начала различаются. У женщин чаще наблюдается дебют в возрасте 20–35 лет, у мужчин — после 50 лет. Заболевание нередко приводит к инвалидизации, однако при своевременной диагностике и адекватной терапии пациенты могут достигать устойчивой ремиссии, возвращаться к полноценной жизни.

Вопрос о причинах развития остаётся предметом научных исследований, но сегодня большинство специалистов считают, что основную роль играет аутоиммунный процесс. У человека с миастенией иммунная система ошибочно вырабатывает антитела против компонентов нервно-мышечного синапса. Чаще всего — против ацетилхолиновых рецепторов (AChR), реже — против мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK) и липопротеина LRP4. Эти антитела мешают нормальной передаче сигнала от нервных окончаний к мышцам, вызывая их слабость и быструю утомляемость.

Дополнительные причины, способствующие развитию заболевания:

• Тимома — опухоль вилочковой железы, наблюдаемая примерно у 10–15% пациентов. Вилочковая железа участвует в формировании иммунного ответа, её патология может запускать аутоиммунные процессы.
• Генетическая предрасположенность — хотя миастения не наследуется по прямому типу, наличие аутоиммунных заболеваний в семейном анамнезе увеличивает риск возникновения.
• Вирусные инфекции, стресс — могут выступать триггерами аутоиммунной активации.
• Прием некоторых медикаментов — в частности, антибиотики группы аминогликозидов, β-блокаторы, миорелаксанты, литий, усиливающие миастенические симптомы.
• Эндокринные и гормональные изменения, особенно у женщин. Например, в период беременности или после родов.

Миастения является гетерогенным заболеванием, имеющим несколько клинических форм, каждая из которых характеризуется особенностями течения, прогноза, ответа на терапию и ассоциированными иммунологическими маркерами. Правильная классификация позволяет не только уточнить диагноз, но и подобрать индивидуальную схему лечения, спрогнозировать течение болезни, определить риски осложнений и оценить необходимость хирургического вмешательства, особенно в случае тимом.

По локализации симптомов

• Глазная форма миастении (окуломоторная). Поражаются преимущественно мышцы, управляющие движением глазных яблок и верхнего века. Основными проявлениями являются птоз (опущение одного или обоих век) и диплопия (двоение в глазах), особенно заметные при длительном чтении, вождении автомобиля, зрительном напряжении. Пациенты часто жалуются на затруднение фокусировки взгляда, ощущение «тяжелых век», особенно во второй половине дня. Окуломоторная форма может в течение месяцев или лет оставаться ограниченной, однако в 50–60% случаев она прогрессирует в генерализованную форму, что требует регулярного наблюдения и мониторинга функций других мышц.
• Генерализованная форма. Наиболее распространённый и клинически значимый вариант, при котором вовлекаются мышцы лица, шеи, туловища, проксимальных отделов конечностей, речевого аппарата и дыхательной мускулатуры. Такие пациенты часто страдают от затруднений при разговоре, быстрой утомляемости при ходьбе, невозможности поднять руки, головной слабости, потери мимики, изменения тембра голоса. Состояние может колебаться от лёгкой степени до жизнеугрожающего миастенического криза, требующего срочной терапии и искусственной вентиляции лёгких.
• Булбарная форма. Затрагивает мышцы, отвечающие за речь, глотание, мимику и жевание — так называемые булбарные мышцы. Пациенты испытывают дисфагию (затруднённое глотание, особенно жидкостей), дизартрию (нарушение четкой речи), гнусавость голоса, поперхивание при приеме пищи. В тяжелых случаях возможна аспирация с развитием аспирационной пневмонии. Эта форма требует внимательного наблюдения и быстрого назначения иммуносупрессивной терапии, поскольку может быстро прогрессировать.
• Неонатальная (врожденная) миастения новорожденных. Встречается у детей, рожденных от матерей с активной аутоиммунной миастенией. Антитела, циркулирующие в крови матери, проникают через плацентарный барьер, временно нарушают передачу нервного импульса у ребёнка. У новорожденного появляются вялость, слабый крик, трудности при сосании, гипотония. Симптомы, как правило, регрессируют в течение 2–4 недель по мере выведения материнских антител. Неонатальная форма требует динамического наблюдения, но чаще всего не переходит в хроническую форму.

По иммунологическому профилю (наличию аутоантител)

• AChR-положительная миастения. Наиболее распространённый вариант, встречающийся примерно у 80–85% пациентов с генерализованной формой и у 50–60% с глазной формой. Антитела направлены против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны. Такие пациенты, как правило, лучше всего отвечают на стандартную терапию антихолинэстеразными средствами, глюкокортикоидами, иммунодепрессантами.
• MuSK-положительная миастения (антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе). Более редкая форма, встречающаяся у 5–8% пациентов. Характеризуется выраженным булбарным синдромом, тяжелым течением, плохим ответом на традиционные антихолинэстеразные препараты. Нередко сопровождается респираторной недостаточностью и требует раннего назначения плазмафереза или терапии моноклональными антителами (например, ритуксимабом).
• LRP4-положительная форма. Обнаруживается у небольшой части пациентов (1–3%). Диагностика возможна в специализированных лабораториях. Клинические проявления во многом сходны с AChR-положительной формой.
• Серонегативная форма. У 5–10% больных не выявляются известные антитела. Диагноз ставится на основании электрофизиологических и клинических данных. Такая форма требует особенно тщательного обследования, включая тесты с неостигмином, ЭМГ, пробу с нагрузкой. В части случаев речь может идти о редких миастенических синдромах, связанных с наследственными или метаболическими расстройствами.

По возрасту начала заболевания

• Ювенильная миастения. Начинается в детском возрасте, как правило, до 18 лет. У детей заболевание может проявляться изолированным птозом, нарушением глотания, слабостью при физической активности. Характерными чертами являются более высокая частота изолированной глазной формы, склонность к длительной ремиссии при своевременном лечении. Девочки заболевают чаще, чем мальчики.
• Миастения взрослых. Развивается у людей после 40–50 лет. Преобладает у мужчин, часто с сопутствующими болезнями — сахарным диабетом, гипертонией, аутоиммунными тиреопатиями. У пожилых пациентов симптомы прогрессируют медленно, но чаще наблюдаются генерализованные формы. При этом высок риск тяжелых кризов на фоне других хронических заболеваний.

Ключевым клиническим проявлением является прогрессирующая мышечная слабость, которая усиливается при физической активности и уменьшается в покое. В отличие от миопатий, характерна высокая утомляемость — так называемый миастенический синдром.

Основные симптомы включают:

• Птоз (опущение века) — наблюдается у более чем 75% пациентов.
• Двоение в глазах (диплопия) — результат слабости наружных глазодвигательных мышц.
• Нарушения речи, глотания — в виде дизартрии, назального оттенка голоса, поперхивания.
• Слабость в руках, ногах — нередко асимметричная, усиливающаяся к вечеру.
• Затруднение дыхания — при поражении дыхательной мускулатуры, особенно при кризах.

В тяжелых случаях развивается миастенический криз — острое ухудшение, сопровождающееся нарушением дыхания. Требует госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Также могут появляться жалобы на утомляемость при разговоре, жевании, подъеме по лестнице. Признак, позволяющий заподозрить миастению — улучшение состояния после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов.

Своевременная диагностика имеет решающее значение, поскольку лечение на ранней стадии позволяет достичь ремиссии или значительного улучшения. Однако обследование пациента требует комплексного подхода. Включает клинические, лабораторные, инструментальные методы.

Основные методы диагностики:

1. Клиническое обследование. Невролог оценивает степень мышечной слабости, характер утомляемости, наличие глазных и булбарных нарушений.
2. Фармакологический тест с прозерином (неостигмином). Классический метод: при внутримышечном введении препарата на 20–30 минут улучшаются симптомы (птоз, слабость). Это простой и быстрый тест, подтверждающий миастенический генез слабости.
3. Электромиография (ЭМГ). При стимуляционной ЭМГ выявляется феномен декремента — снижение амплитуды ответа при повторной стимуляции, типичный для миастенического синдрома.
4. Определение антител к AChR, MuSK, LRP4. Это ключевой лабораторный тест, подтверждающий аутоиммунную природу заболевания.
5. КТ или МРТ грудной клетки. Необходимо для выявления тимомы или гиперплазии вилочковой железы.
6. Функциональные пробы с нагрузкой. Например, тест на удержание рук, счет голосом, оценка фона речи после продолжительной беседы.
7. Общий лабораторный анализ. Определяют наличие других аутоиммунных процессов и метаболических отклонений.

Важно диагностировать болезнь как можно раньше — от скорости постановки диагноза зависят прогноз, эффективность терапии.

Целями лечения являются подавление аутоиммунного процесса, улучшение нейромышечной передачи, предупреждение кризов, достижение устойчивой ремиссии. Полностью вылечить миастению невозможно, но современная терапия позволяет большинству пациентов вести полноценную жизнь.

Основные направления терапии:

• Антихолинэстеразные препараты (пиридостигмин, неостигмин). Улучшают передачу нервного импульса, увеличивая концентрацию ацетилхолина. Эффективны при легких формах.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон). Подавляют аутоиммунный ответ. Назначаются при средней и тяжелой формах.
• Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, микофенолат мофетил). Используются при непереносимости или неэффективности стероидов.
• Терапия моноклональными антителами (ритуксимаб, экулизумаб). Назначается при рефрактерных формах, наличии антител к MuSK.
• Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин (IVIG). Применяются при миастеническом кризе или тяжелых обострениях.
• Хирургическое удаление тимомы. Проводится при подтвержденной опухоли или гиперплазии тимуса.

Немедикаментозные меры:

• Дозирование физических нагрузок.
• Психотерапия и социальная поддержка.
• Регулярное наблюдение у лечащего невролога.
• Обучение пациента стратегии самоконтроля.
• Адаптация условий труда, быта.

Пациентам важно соблюдать режим дня, избегать перегрузок, контролировать стресс, избегать препаратов, ухудшающих нейромышечную передачу. Большую роль играет участие мультидисциплинарной команды специалистов.

Страдаете от слабости мышц и быстрой утомляемости? Не откладывайте — пройдите диагностику миастении в клинике академика Ройтберга (АО «Медицина», Москва) и получите помощь опытных неврологов уже сегодня!