Лечение острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит — это воспалительное заболевание инфекционного характера, которое поражает почки, в частности интерстициальную ткань и чашечно-лоханочную систему. Болезнь относится к числу наиболее распространённых урологических патологий и может быть как первичным, так и вторичным процессом. Она опасна развитием осложнений, включая абсцесс, сепсис и острую почечную недостаточность, особенно если не начать лечить её своевременно. Протекает остро, с выраженной клиникой, и требует неотложного вмешательства, зачастую в условиях больницы.

Заболевание чаще возникает у женщин, что связано с особенностями анатомии мочевыводящих путей. При этом нередко развивается одностороннее воспаление, чаще справа, реже слева, но возможно и двухстороннее или двустороннее поражение, которое представляет наибольшую опасность, требует длительного лечения.

Острый пиелонефрит — это острое воспалительное заболевание, поражающее интерстициальную ткань почки, её чашечно-лоханочную систему и иногда корковое вещество. Возбудителями, как правило, выступают бактерии, способные активно размножаться в мочевыводящих путях. Наиболее частыми из них являются грамотрицательные энтеробактерии, в первую очередь Escherichia coli, обладающие адгезивными свойствами, что позволяет им легко прикрепляться к уротелию, подниматься по мочевым путям.

Заболевание развивается внезапно — остро, в течение нескольких часов или дней. Пациенты предъявляют типичные жалобы на сильную боль в поясничной области (иногда с одной стороны — чаще справа, реже слева), сопровождающуюся лихорадкой, ознобом, дизурическими симптомами — болезненными мочеиспусканиями. Может также отмечаться выраженная общая интоксикация: слабость, головная боль, тошнота, потливость. При гнойных формах — возможны волнообразные подъемы температуры с резкими приступами жара.

В медицинской практике принято использовать структурированную классификацию острого пиелонефрита, основанную на этиопатогенетических механизмах, клинических особенностях, локализации, наличии фоновых изменений.

По пути проникновения инфекции в почку

• Гематогенный путь — реализуется при заносе возбудителя с током крови из отдалённых очагов инфекции. Это возможно при таких состояниях, как хронический тонзиллит, фурункулёз, остеомиелит, воспалительные заболевания лёгких (пневмония, бронхит). Гематогенный путь характерен для первичного пиелонефрита, чаще встречается у пациентов с иммунодефицитными состояниями или у новорождённых.
• Уриногенный путь (восходящий) — наиболее частый механизм развития заболевания, особенно у женщин, из-за короткой и широкой уретры. При этом инфекция восходит от уретры, мочевого пузыря к мочеточникам, почечной лоханке. Такая форма развивается на фоне цистита, уретрита, мочекаменной болезни, опухолей, рефлюксов.

По характеру течения воспалительного процесса

• Серозный пиелонефрит — это начальная, менее агрессивная форма заболевания. Воспалительный экссудат преимущественно серозный, отёчность тканей выражена умеренно, и при своевременно начатом лечении возможен полный регресс воспалительных изменений.
• Гнойный пиелонефрит — более тяжелый вариант, характеризующийся образованием гнойных очагов. К ним относят карбункул почки (ограниченный гнойный инфильтрат) и абсцесс почки (капсулированное гнойное расплавление ткани). Эти формы сопровождаются выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, требуют экстренного врачебного вмешательства.

По стороне поражения

• Правосторонний пиелонефрит — встречается чаще, вероятно, в силу анатомической особенности: правый мочеточник немного короче и шире, что создаёт предпосылки для более быстрого восходящего распространения инфекции. Для него характерна иррадиация боли в правую подвздошную область, возможна его маскировка под острый аппендицит.
• Левосторонний пиелонефрит — диагностируется реже, но требует дифференцировки с воспалительными заболеваниями сигмовидной кишки, яичников слева (у женщин), дивертикулитом, другими патологиями.
• Двусторонний (или двухсторонний) пиелонефрит — наиболее тяжелая форма заболевания, при которой воспаление охватывает обе почки. Быстро приводит к нарушению фильтрационной функции, возможному развитию острой почечной недостаточности, требует обязательной госпитализации, интенсивной терапии.

По наличию предшествующих изменений мочевыводящей системы

• Первичный пиелонефрит — возникает без предшествующих органических изменений, на фоне анатомически и функционально нормальной мочевыделительной системы. Часто связан с восходящим инфицированием, например, при несвоевременно пролеченном цистите.
• Вторичный пиелонефрит — развивается на фоне уже существующих нарушений оттока мочи. Это может быть мочекаменная болезнь, аденома простаты, сужения мочеточников, мочевой рефлюкс, опухоли, другие состояния, нарушающие пассажа мочи. Вторичная форма чаще переходит в хроническое течение, требует коррекции основного урологического заболевания.

Причины заболевания связаны с проникновением патогенных микроорганизмов в чашечно-лоханочную систему почки, где они находят благоприятную среду для активного размножения.

Основные возбудители, вызывающие острый пиелонефрит:

• Escherichia coli (кишечная палочка) — наиболее частый этиологический агент, особенно у женщин. Этот микроорганизм обладает способностью к адгезии (прилипанию) к эпителию мочевых путей благодаря фимбриям, что способствует его проникновению вверх по уретре и мочеточникам.
• Enterococcus faecalis — грамотположительный кокк, устойчивый к неблагоприятным условиям, часто выявляется у госпитализированных пациентов, может вызывать затяжное течение заболевания.
• Klebsiella spp. — условно-патогенный микроорганизм, способный продуцировать бета-лактамазы, вызывать пиелонефрит с выраженной интоксикацией.
• Proteus mirabilis — известен своей способностью к расщеплению мочевины, что способствует образованию камней, нарушает отток мочи, создавая условия для вторичного пиелонефрита.
• Pseudomonas aeruginosa — типичен для пациентов с длительным пребыванием в стационаре или катетером в мочевом пузыре. Отличается высокой устойчивостью к антибиотикам.
• Staphylococcus saprophyticus — часто выявляется у молодых сексуально активных женщин, вызывает острое воспаление мочевого пузыря с последующим распространением в верхние отделы.

Возникновение острого пиелонефрита возможно в различных клинических ситуациях, когда нарушается нормальный механизм защиты мочевых путей:

• после инструментальных или урологических процедур (катетеризация, цистоскопия);
• на фоне переохлаждения, которое способствует снижению местного иммунитета, активации условно-патогенной микрофлоры;
• при иммунодефицитных состояниях, включая сахарный диабет, ВИЧ, приём иммуносупрессивных препаратов;
• у пациентов с хроническими очагами инфекции (например, тонзиллит, синусит, кариес);
• при гормональных изменениях, особенно в период беременности, когда мочеточники подвергаются сдавлению, нарушается уродинамика.

Чаще всего воспаление возникает восходящим путём — инфекция сначала поражает уретру или мочевой пузырь, затем через мочеточники проникает в почки, где и развивается воспалительный процесс.

Некоторые особенности организма значительно повышают вероятность развития пиелонефрита. Среди них:

• Анатомические аномалии мочевыводящих путей (сужения, клапаны).
• Камни в почках (мочекаменная болезнь).
• Рефлюкс мочи (обратный ток из мочевого пузыря).
• Беременность — из-за гормональных изменений.
• Сахарный диабет.
• Хронические заболевания.
• Иммунодефицитные состояния.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Частые переохлаждения.
• Наличие инфекций в организме (ангина, кариес).

Особую уязвимость к заболеванию имеют женщины в репродуктивном возрасте — из-за короткой уретры, близкого расположения ануса.

Симптомы острого пиелонефрита появляются внезапно, часто после переохлаждения или перенесённой инфекции. Болезнь сопровождается системной реакцией организма, местными проявлениями.

• Острая боль в пояснице — справа, слева или с обеих сторон (при двустороннем процессе).
• Лихорадка до 39–40 °C, озноб.
• Потливость, слабость, тошнота.
• Боль при мочеиспускании, частые позывы.
• Изменение цвета мочи — может стать мутной, с неприятным запахом, иногда с примесью крови.
• Отсутствие аппетита, головная боль.

У пожилых пациентов болезнь может протекать стерто, без выраженной температуры, но с нарушением сознания, падением давления, общим ухудшением состояния.

Течение болезни может быть различным в зависимости от иммунного статуса, возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний.

• Типичное течение начинается с резкого ухудшения состояния: озноб, жара, боль в пояснице.
• В случае гнойной формы температура приобретает волнообразный характер с приступами, напоминающими малярию.
• При вторичном пиелонефрите часто наблюдаются дизурические явления, задержка оттока мочи, боли внизу живота.
• Без лечения заболевание прогрессирует — возможно формирование абсцесса, паранефрита, развитие почечной недостаточности.

Иногда воспаление охватывает только одну почку, но при осложнённом или запущенном процессе быстро вовлекается и вторая, особенно при иммунодефиците.

Без своевременного лечения заболевание может привести к опасным для жизни осложнениям.

• Абсцесс почки — гнойное расплавление тканей, требует хирургического вмешательства.
• Карбункул — множественные гнойные очаги в корковом веществе.
• Сепсис — распространение инфекции с током крови, развитие полиорганной недостаточности.
• Острая почечная недостаточность — при двухстороннем воспалении.
• Паранефрит — распространение процесса на окружающую жировую клетчатку.
• Переход в хроническую форму — при недостаточном или прерванном лечении.
• Некроз сосочков — отмирание участков ткани.

Эти состояния требуют немедленного врачебного вмешательства. При подозрении на осложнение пациент должен быть госпитализирован в больницу.

Точная диагностика необходима для подтверждения диагноза и выбора правильной схемы лечения.

• Общий анализ мочи — выявляет лейкоцитурию, бактериурию, иногда гематурию.
• Посев мочи — определение возбудителя, его чувствительности к антибиотикам.
• Общий анализ крови — повышение СОЭ, лейкоцитоз.
• Биохимия крови — креатинин, мочевина (оценка функции почек).
• УЗИ почек — визуализация воспаленных участков, отека, камней.
• КТ, МРТ — уточнение диагноза, исключение абсцессов.
• Проба Нечипоренко, Зимницкого — определение воспалительной активности.

Также проводится дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, гинекологическими заболеваниями, особенно у женщин с болями в животе справа или слева.

Основные подходы к терапии:

• Госпитализация. Необходима в большинстве случаев, особенно при тяжёлом течении, наличии тошноты, рвоты, гипертермии выше 39 °C, у пожилых пациентов, беременных, больных с иммунодефицитом или сахарным диабетом.
• Антибактериальная терапия. Основной и обязательный компонент лечения.
  • Терапия начинается эмпирически, то есть на основании предполагаемого возбудителя, до получения результатов бактериологического посева мочи.
  • Чаще всего применяются:
    • Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) — обладают широким спектром действия, хорошей переносимостью.
    • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — проникают в ткани почек, активны против большинства уропатогенов.
    • Карбапенемы (меропенем, имипенем) — резервная группа, применяемая при тяжелых формах или выявлении устойчивых штаммов.
  • После получения результатов посева, определения чувствительности, терапия корректируется — при необходимости сменяются препараты, уточняется их дозировка, продолжительность.
• Дезинтоксикационная терапия. Назначается при выраженной интоксикации и включает:
  • Инфузии (внутривенное введение) растворов Рингера, глюкозы, изотонического NaCl;
  • Жаропонижающие средства (например, парацетамол, ибупрофен);
  • Витамины группы B и C — для поддержки обменных процессов, иммунитета;
  • В случае выраженной гипотонии — препараты для коррекции давления, сердечно-сосудистой поддержки.
• Обильное питьё. Назначается с целью ускорения выведения токсинов и промывания мочевыводящих путей. Рекомендуется пить 2,5–3 литра жидкости в сутки, если нет ограничений со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Постельный режим в первые дни. Особенно важен при выраженной температурной реакции. Позволяет снизить нагрузку на организм, предотвратить обострение воспаления и поддержать работу сердечно-сосудистой системы.
• Спазмолитики и анальгетики. Используются при болевом синдроме. Наиболее часто назначают:
  • Дротаверин (Но-шпа) — расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, улучшает отток мочи;
  • Папаверин, комбинированные препараты;
  • При выраженных болях — ненаркотические анальгетики или НПВС (диклофенак, кеторолак), в стационаре — внутривенно или внутримышечно.
• Коррекция сопутствующих заболеваний. Обязательно проводится при наличии сахарного диабета, гипертонии, ожирения или дисметаболических расстройств. Гликемический контроль, коррекция артериального давления и метаболического фона являются важными составляющими успешного выздоровления.
• Хирургическое лечение. Применяется при развитии осложнений, таких как:
  • Абсцесс почки — требует дренирования под контролем УЗИ или КТ;
  • Паранефрит — может потребовать вскрытия гнойного очага;
  • Нефростомия — установка катетера для обеспечения оттока мочи при обструкции мочеточника (например, при камне);
  • Нефрэктомия (удаление почки) — крайняя мера при разрушении паренхимы, отсутствии функции и выраженном гнойном расплавлении.

При своевременной терапии прогноз благоприятный. Большинство пациентов полностью выздоравливают без последствий. Однако при неправильной тактике возможно долгое течение с переходом в хроническую форму, особенно если пациент лечится самостоятельно.

Профилактика:

• Лечение заболеваний мочеполовой системы.
• Избегание переохлаждений.
• Соблюдение гигиены.
• Контроль уровня сахара при диабете.
• Достаточный питьевой режим.
• Отказ от самолечения антибиотиками.

Особенно важно делать регулярные анализы мочи пациентам с хроническими заболеваниями и женщинам во время беременности, чтобы предотвратить возникновение пиелонефрита.

Чувствуете боль в пояснице, озноб и повышение температуры? Это могут быть симптомы острого пиелонефрита — воспалительного заболевания почек, которое требует срочного лечения. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга, Москва) вам окажут быструю помощь, проведут точную диагностику и подберут эффективную терапию. Не рискуйте своим здоровьем — запишитесь на приём при первых признаках.