Аденотонзиллэктомия у детей под местной анестезией или под наркозом?

Несмотря на значительные успехи консервативных методов  лечения  хронического тонзиллита и Аденоидов, наиболее частыми ЛОР — операциями в детском возрасте остаются аденотомия и тонзиллэктомия. Техника их выполне ния разработана давно, и продолжает оставаться наиболее применяемой среди российских оториноларингологов.   Под каким обезболиванием проводить такие операции? 

До сих пор в литературе продолжается дискуссия о достоинствах и недостатках местной анестезии и общего обезболивания. Сторонники применения местных анестетиков, к которым относится немалое количество российских врачей, считают основными преимуществами этого метода:1)  быстроту проведения операции; 2) минимальное количество персонала и   оборудования и, следовательно, весьма ограниченные затраты. Самым серьезным доводом в пользу этого метода они считают повышенную кровоточивость при общем обезболивании и постнаркозные осложнения в виде головокружения тошноты, рвоты. В то же время по данным многих авторов (разделяю эту   точку зрения полностью), частота кровотечений при общей анестезии меньше. Я согласен с теми авторами, которые считают, что аденотонзиллэктомию в детском возрасте предпочтительнее проводить под эндотрахеальным наркозом. Рисунок: вот так выглядит аденотомия под местной анестезией.  
  
Несмотря на увеличение трудоемкости, затрат времени и средств, применение наркоза дает большие преимущества. Прежде всего, стоит помнить о психоэмоциональной   травме, неизбежно возникающей у детей. Этим нужно руководствоваться, начиная с первого же знакомства с ребенком. Для щажения детской психики, на мой взгляд, никогда нельзя разобщать пациентов с их родителями, за исключением времени пребывания в операционной. Кроме того, какие бы местные анестетики не использовались, у ребенка на всю жизнь остаются тяжелые воспоминания об операции,  особенно об  аденотомии.  Для общего обезболивания обычно применяется фторотаново-закисный эндотрахеальный наркоз со спонтанным дыханием с использованием миорелаксантов. С целью предупреждения аспирации используем интубационные трубки с надувной ман жетой. Операция производится при положении больного лежа на спине.   Применение роторасширителя со встроенным шпателем дает большую возможность для манипуляции левой рукой. 

 Пребывание больного в состоянии наркотического сна позволяет в спокойной обстановке, тщательно и аккуратно выделить и удалить миндалины, используя при этом любые методики и инструменты, например, холодноплазменную. При этом имеются более широкие возможности для остановки кровотечения. Например, становится доступен весьма эффективный способ гемостаза – электрокоагуляция (при холодноплазменной методике риск кровотечения минимален). В ходе операции приходится однократно менять положение интубационной трубки в полости рта, что не представляет никаких трудностей и не занимает много времени. Удаление аденоидных вегетации под общим обезболиванием также имеет ряд существенных преимуществ. Не секрет, что качество выполнения данной операции зависит во многом от поведения ребенка. В условиях наркоза операция может быть выполнена более тщательно, так как имеется возможность ревизии носоглотки не только с помощью пальцевого исследования, но и  визуального контроля. Для осуществления гемостаза используется кратковременная (5-10 мин.) тампонада с кровоостанавливающими средствами местного применения. В случае необходимости более длительной тампонады, последняя производится по традиционной методике, причем значительно легче подобрать размер тампона и правильно установить его в носоглотке, не преодолевая активное сопротивление пациента. Если же такая процедура производится под местным обезболиванием, ребенку неизбежно наносится сильная психоэмоциональная травма. 

С моей точки зрения, несомненным преимуществом аденотонзиллэктомии в  условиях эндотрахеального наркоза является полная невозможность аспирации резецированных кусочков миндаликовой и аденоидной ткани. В случае обтурации трахеи или бронхов больному требуется немедленная бронхоскопия с применением специальных инструментов. Под местным обезболиванием такая опасность существует даже при применении специальных аденотомов с захватами и ловушками. Из этих же соображений не стоит рисковать использованием другими способами общего обезболивания, такими как масочный и внутривенный наркоз. В условиях эндотрахеального наркоза этих осложнений может не бояться даже начинающий хирург.Применение общего обезболивания у детей должно стать правилом, а не исключением, в том числе и с точки зрения щадящего отношения к психике ребенка.   Таким образом, родителям, детям которых показана аденотомия или (и) тонзилэктомия, настоятельно рекомендую соглашаться только на операцию под наркозом.