Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Пациентка С., 45 лет.
Жалобы при поступлении:
тянущие боли в нижних отделах живота;
тошнота;
вздутие живота.
Анамнез заболевания.
Болела в течение суток, когда появилась боль в поясничной области, дискомфорт в эпигастральной области, резь в левом подреберье.
Бригада СМП диагностировала межреберную невралгию, введен «Трамадол», «Баралгин» и «Платифиллин» – болевой синдром купирован.
В день поступления появилась боль в нижних отделах живота, вздутие живота, повышение температуры тела до 37,5°С. Отмечает подобные приступы боли ранее.
Анамнез жизни.
Хронический калькулезный холецистит.
Хроническая железодефицитная анемия на фоне полименореи в течение нескольких лет.
Объективно.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. ЧД 18 в минуту. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный над лоном, в мезогастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика равномерная, патологических кишечных шумов нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.
Инструментально-лабораторные исследования.
Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.
УЗИ органов брюшной полости – Эхо-признаки диффузных изменений печени (по типу жирового гепатоза) и поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита.
УЗИ органов малого таза – Эхо-признаки эндометриоза тела матки, кист эндоцервикса, кист яичников (эндометриоидных?), минимальное количество свободной жидкости в полости малого таза.
Общий анализ крови – гемоглобин 105 г/л, лейкоциты – 7,38×109 г/л, палочкоядерные – 4%, СОЭ – 16 мм/ч.
Общий анализ мочи – эритроциты неизмененные – 9 в п/зр.
Динамическое наблюдение.
Состояние без динамики – беспокоит боль в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры тела до 38°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, умеренно болезненный над лоном. Появилось напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет.
Нарастание лейкоцитоза крови с 7×109 до 9×109, палочкоядерные – с 4 до 8%.
Консультация гинеколога.
Заподозрена апоплексия кисты левого яичника.
Дополнительная диагностика.
Выполнено КТ органов брюшной полости – КТ-признаки калькулезного холецистита.
Умеренные признаки липоидной инфильтрации печени.
Косвенные признаки панкреатита.
Дифференциально-диагностический ряд.
Острый аппендицит.
Апоплексия кисты левого яичника.
Острый холецистопанкреатит.
Острый аппендицит?
|
За |
Против |
|
Боли в животе с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови |
Нетипичная локализация болей в левом подреберье |
|
Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в динамике |
Наличие выпота в малом тазу в самом начале заболевания |
Апоплексия кисты левого яичника.
|
За |
Против |
|
Боли в животе в середине менструального цикла |
Фебрильная лихорадка |
|
Наличие кисты яичника с выпотом в малом тазу |
Напряжение мышц передней брюшной стенки справа |
Острый холецистопанкреатит.
|
За |
Против |
|
Типичная локализация болей с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови |
Отсутствие УЗИ признаков воспалительных изменений. Отсутствие тошноты и рвоты |
|
Наличие калькулезного холецистита |
Отсутствие лабораторных признаков холестаза и повышения амилазы |
Показания для операции – диагностической лапароскопии.
Невозможность установления диагноза другими методами.
Необходимость экстренного вмешательства при подтверждении диагноза острого аппендицита.
Прогрессирование симптоматики на фоне инфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.
Появление признаков напряжения в правой подвздошной области.
Диагностическая лапароскопия.
Под ЭТН после обработки операционного поля через пупочное кольцо введен 10 мм лапароскоп. Инсуфляция СО2. При ревизии: в малом тазу и между петлями тонкой кишки следы лизированной крови – осушена. В правой подвздошной ямке определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки и червеобразного отростка, последний деструктивно изменен и фиксирован к париетальной брюшине. Инфильтрат разделен, червеобразный отросток выделен до основания. Брыжейка отсечена при помощи биполярной коагуляции. На основании аппендикса затянуты 3 петли Редера. Червеобразный отросток отсечен, погружен в контейнер, удален. Санация брюшной полости. Контроль гемостаза – сухо. В малый таз установлена дренажная трубка, выведена через разрез над лоном. Швы на раны. Асептические повязки.
Гистология.
Макро: червеобразный отросток длиной 5 см, диаметром 0,6-1,0 см в инфильтрате размером 5×2×1,5 см; стенки отростка плотные, серые с мелкими коричневыми участками; просвет пустой; наружная поверхность инфильтрата желтовато-коричневая, в спайках.
Микро: острый гангренозный аппендицит; фибринозно-гнойный периаппендицит; фибринозно-гнойный мезентериолит.
Послеоперационный период.
Послеоперационный период протекал гладко.
Раны зажили первичным натяжением.
