30 ЛЕТ
лидеру отечественного
здравоохранения*

Острый инфекционно-аллергический миокардит

Врач Соколов Денис Владимирович
Кардиолог
Соколов
Денис Владимирович
Стаж 16 лет
Врач кардиолог первой категории, кандидат медицинских наук, член Asute Cardiovascular Care Association (ASSA)
Записаться на прием

Пациент И. 68 лет.

Жалобы.

Поступил в блок интенсивной терапии АО «Медицина» 15.03.2017 г. с жалобами на сердцебиение до 120-130 в минуту, одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания.

·         В детстве перенес ревматизм.

·         Длительное время отмечает повышение артериального давления, максимально до 170/100 мм рт. ст. Адаптирован к 130/80 мм рт. ст.

·         Перенесенные инфаркты миокарда отрицает.

·         Ухудшение состояния с конца января 2016 г., когда на фоне перенесенной ОРВИ стал отмечать усиление одышки, слабости.

·         С начала февраля принимал циклоферон.

13.02.2016 г. в связи с сохраняющимся ухудшением обратился в АО «Медицина». Выполнено КТ-исследование органов грудной клетки: КТ-картина двусторонней полисегментарной бронхопневмонии. Лимфаденопатия средостения. Кальцинаты в s10 правого легкого. Булла в средней доле правого легкого.

Проведен курс в/в капельных инфузий роцефина 2 гр. №10, на фоне чего отмечал улучшение состояния. С конца февраля принимал ингавирин.

Очередное ухудшение с начала марта 2016 г. – вновь усилилась одышка, появились сердцебиения до 120-130 в минуту и отеки нижних конечностей.

При обследовании в АО «Медицина» 15.03.2016 г.

ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Эхокардиография – умеренная гипертрофия левого желудочка, дилатация всех полостей сердца, значительная легочная гипертензия до 70 мм рт. ст., снижение фракции выброса до 46%.

КТ органов грудной клетки – КТ-картина положительной динамики двухсторонней полисегментарной бронхопневмонии. Медиастинальная лимфаденопатия. Отмечается отрицательная динамика в виде появления выпота в плевральных полостях. КТ-картина соответствует интерстициальному отеку легких. Аортокоронаросклероз.

В связи с ухудшением состояния 15.03.2017 г. госпитализирован в блок интенсивной терапии АО «Медицина».

Status Praesens.

·         Состояние при поступлении средней степени тяжести.

·         Кожные покровы: бледные, теплые, сухие. Видимые слизистые: бледные, чистые, влажные, блестящие. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеки стоп, голеней.

·         Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При перкуссии легочный звук над всей поверхностью легких. Границы легких не изменены. При аускультации: жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, на этом фоне выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

·         Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный, систолический шум на основании сердца. Пульс 128 уд. в мин., ритм неправильный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

·         СС=ЧП=70 уд./мин. АД 190/100 мм рт. ст.

·         Аппетит в норме. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно свободной жидкости и газа в брюшной полости не определяется. Аускультативно перистальтика выслушивается. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги. Край печени при пальпации тупой, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

·         Дизурических расстройств нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторно-инструментальных исследования.

Клинический анализ крови – гипохромная, гиперрегенераторная анемия с минимальным снижением гемоглобина до 91 г/л, лейкоцитоз до 12-13 Г/л, лимфопения до 4%.

Б/х исследования крови – С-РБ 33-70-60, рост уровня креатинина до 158, тропонин – 1,2-1,3-2,1 нг/мл с нормализацией в динамике, обращает рост уровня МВ-КФК до 29-31 с последующей нормализацией, при нормальном уровне общей КФК, уровень электролитов в норме.

Д-димер положительный.

PSA в норме. АСЛО, РФ без изменений. Уровень сывороточного железа в норме, значительный рост ферритина до 1936 (норма до 400), снижение уровня ОЖСС. Выраженный рост титра IgG к цитомегаловирусу, умеренный рост титра АТ к вирусу Эпштейн-Барра.

С 17.03.2016 г. в анализе крови отмечено повышение: АЛАТ 608.1 U/l АСАТ 560.8 U/l.

ЭКГ – фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.

Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка (Т снижен во всех отведениях).

УЗДГ вен нижних конечностей – патологии глубоких вен и перфорантных вен нижних конечностей не выявлено.

Признаков острого тромбоза вен нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.

УЗИ плевральных полостей в положении больного сидя по лопаточным линиям:

·         слева определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 100 мл;

·         справа определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 300-400 мл.

ЭхоКГ от 16.03.2017 г. – в сравнении с ЭХОКГ от 15.03.2015 г. снижение систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст., незначительное увеличение общей сократимости – ФВ 48%.

УЗИ – УЗ-признаки уплотнения ЧЛС обеих почек. УЗ-признаки умеренных диффузных изменений печени, ЖКБ, конкремента и уплотнения стенок желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы.

Осмотрен пульмонологом 16.03.2016 г.:

·         внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная бронхопневмония, стадия обратного развития;

·         медиастинальная лимфаденопатия;

·         двухсторонний малый гидроторакс.

Рекомендовано продолжить Таваник 500 мг/сутки.

Контроль клинического анализа крови, СРБ через 72 часа от первого введения препарата для оценки ее эффективности и дальнейшей коррекции. Контроль интервала QT.

Заключение консилиума.

Учитывая связь ухудшения самочувствия в виде нарастания признаков сердечной недостаточности с перенесенным в январе ОРВИ с рецидивом ухудшения клиники через 2 недели после «выздоровления» от ОРВИ в сочетании с диффузными изменениями сократительной способности миокарда по данным ЭКГ, установлен диагноз инфекционно-аллергический миокардит.

Клинический диагноз.

Острый инфекционно-аллергический миокардит.

Нарушение ритма: впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий, неустановленной давности.

Легочная гипертензия. Двухсторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение толерантности к глюкозе.

Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, стадия разрешения. Дыхательная недостаточность 2 степени. Начальные проявления острой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 38 мл/мин.).

Лекарственный гепатит.

Гипохромная анемия легкой степени.

Ожирение I степени, алиментарно-конституциональное.

Лечение.

В/в кордарон 50 мг в час.

В/в гепарин 1 тыс. ед. в час под контролем АЧТВ с последующей заменой на п/к введение клексана.

В/в перлинганит в стандартном разведении 2 мл в час (с учетом явлений недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, выраженной легочной гипертензии).

В/в преднизолон 90 мг в сутки.

В/в лазикс 40 мг по гидробалансу.

Ренитек 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день под контролем АД.

Верошпирон 50 мг в сутки.

В/в таваник 500 мг в сутки с последующей коррекцией дозы до 250 мг в сутки с учетом снижения СКФ.

С учетом неустановленной давности пароксизма фибрилляции предсердий экстренная кардиоверсия не проводилась.

На фоне комплексной терапии отмечено улучшение состояния: регрессировали отеки нижних конечностей, уменьшилась выраженность одышки, достигнута преимущественно нормосистолия фибриляции предсердий, стабилизировалось артериальное давление, улучшился аппетит.

Наметилась тенденция к росту уровня гемоглобина до 99 г/л, к снижению уровня С-реактивного белка, положительная лабораторная динамика лекарственного гепатита, уровень креатинина не нарастает.

По просьбе родственников cо значительным улучшением 18.03.2016 г. переведен в НИИ Скорой помощи им. Склифософского.

Особенности случая.

Был своевременно диагностирован инфекционно-аллергический миокардит у пациента с внегоспитальной полисегментарной пневмонией. Это способствовало раннему назначению адекватной терапии и существенному улучшению состояния пациента.

(Голосов: 1, Рейтинг: 5)