Перфузионная сцинтиграфия миокарда

18 сентября 2018
Чернов Юрий Павлович
рентгенолог мр томографии, офэкт

Пациент Ч. 57 лет.

Обратился к кардиологу с жалобами на нестабильность артериального давления и ощущение перебоев в работе сердца.

Анамнез заболевания.

В детстве – тонзиллит (с частыми рецидивами). Отмечает подъемы АД в течение последних 10 лет, постоянно принимает Беталок зок (суточная доза 5 мг) и Гизаар (суточная доза – 50/12,2 мг); перебои в работе сердца в течение пяти лет, принимает Этацизин (суточная доза 100 мг); с 2004 г. страдает сахарным диабетом 2-го типа, находился на инсулинотерапии, после снижения веса терапия пересмотрена и назначены Амарил 4+2 мг утром до еды, Глюкофаж 1000 по 1 таблетке утром и вечером, Баета 10 мг 2 раза в день п/к. 

При проведенном обследовании:

Лабораторное обследование: общий анализ крови – без изменений, липидный спектр – в пределах нормативных показателей. Гликозилированный гемоглобин – 6,2%, глюкоза – 7,9 ммоль/л.

ЭКГ. Синусовый ритм, нормосистолия. Электрическая ось сердца отклонена влево. Особенности внутрижелудочкового проведения.

ЭХО-КГ. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, створок митрального клапана без гемодинамически значимого нарушения функции. Небольшая дилатация аорты в восходящей части. Небольшая дилатация левого предсердия. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка значительной степени без признаков обструкции выходящего тракта левого желудочка в покое. Глобальная сократимость миокарда в норме. Локальная сократимость миокарда не нарушена. Нарушение диастолической функции левого желудочка без повышения конечного диастолического давления. Небольшой гидроперикард.

Тредмил-тест.

Тест: отрицательный. Толерантность к нагрузке: средняя.

Тип гемодинамической реакции на нагрузку: гипертонический.

МСКТ. МСКТ-картина сбалансированного типа коронарного кровоснабжения. Выраженный коронаросклероз. Косвенные признаки артериальной гипертензии. Стенозы: ПКА 30-40%; ПНА до 40%; устье ДА до 50%. S-образная деформация ПКА в среднем сегменте. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Комментарии: на высоте нагрузки и в восстановительном периоде изменений сегмента ST «ишемического типа» ангинозных болей не зарегистрировано. В восстановительном периоде зарегистрирована полиморфная желудочковая экстрасистолия.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. При аускультации легких – дыхание проводится через все отделы, везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140 /90 мм рт. ст.

Сознание ясное, ориентирован во времени, личности и пространстве. Менингеальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет.

Предварительный диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Гиперхолестеринемия 2 Б типа.

План обследования. С учетом данных МСКТ коронарных артерий (выраженный коронаросклероз), высокого риска развития атеросклероза при отсутствии признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, эхокардиографии, тредмил-теста, показано дообследование: проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

1.jpg

2.jpg

На сцинтиграммах в покое определяется участок гипофиксации РФП в миокарде левого желудочка в области нижневерхушечного сегмента и верхушечного сегмента нижней стенки (2 сегмента, 3% миокарда, 1-2 степени).

После нагрузочного теста (велоэргометрия) участок гипофиксации РФП распространяется дополнительно на средний сегмент нижней стенки, передний и нижний верхушечные сегменты боковой стенки, передний верхушечный сегмент перегородки (всего 6 сегментов, 7% миокарда, 1-2 степени).

Показатели глобальной систолической функции левого желудочка в пределах нормы: КДО – 94 мл, КСО – 45 мл, фракция выброса 52%, пиковая скорость выброса 3,33 КДО/с.

Умеренно снижена амплитуда сокращений и степень систолического утолщения миокарда в области нижней стенки левого желудочка.

Снижена скорость наполнения левого желудочка в первую треть диастолы.

Заключение.

Сцинтиграфические признаки смешанного дефекта перфузии миокарда левого желудочка (непреходящий дефект перфузии в области нижневерхушечного сегмента и верхушечного сегмента нижней стенки, преходящий дефект перфузии в области среднего сегмента нижней стенки, переднего и нижнего верхушечных сегментов боковой стенки, переднего верхушечного сегмента перегородки). Нарушений глобальной систолической функции левого желудочка не выявлено, признаки локальной гипокинезии в области нижней стенки. Признаки нарушения диастолической функции.

Непреходящий дефект перфузии расценивается как область кардиосклероза, преходящий дефект перфузии – как область стресс-индуцированной ишемии миокарда.

На основании данных перфузионной сцинтиграфии миокарда пациенту установлен окончательный диагноз.

Окончательный диагноз.

Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. НК 0 ст. Постмиокардитический кардиосклероз. Гиперхолестеринемия 2 Б типа.

Назначено соответствующее лечение.

Справочно.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в настоящее время занимает приоритетную позицию в диагностике коронарной ишемии по сравнению с другими методами исследования сердца, что обусловлено, в первую очередь, высокими показателями её чувствительности, специфичности и информативности. Большое значение имеет неинвазивный способ введения меченых соединений. Диагностическую перфузионную сцинтиграфию миокарда следует выполнять у больных с неявной коронарной симптоматикой или у лиц с наличием факторов риска, но отрицательными тестами на скрытую коронарную недостаточность.

Клинические показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда:

1.                  Диагностика ИБС:

·                    дифференциальный диагноз загрудинных болей;

·                    сомнительная ЭКГ-нагрузочная проба;

·                    нарушения ЭКГ в покое;

·                    высокий риск ИБС без выраженной клинической симптоматики.

2.                  Оценка степени тяжести ИБС:

·                    выявление многососудистого поражения коронарного русла;

·                    определение объема и локализации нарушений коронарной микроциркуляции;

·                    оценка функционального состояния коллатералей;

·                    оценка включения индикатора в легкие.

3.                  Определение стратегии лечения:

·                    отбор пациентов для операции аортокоронарного шунтирования;

·                    отбор пациентов для иссечения рубца после перенесенного инфаркта миокарда.

4.                  Обследование пациентов, отобранных для операции аортокоронарного шунтирования:

·                    прогноз результатов реваскуляризации;

·                    оценка жизнеспособности миокарда;

·                    дифференциальный диагноз между областью гибернированного миокарда и рубцовой тканью.

5.                  Оценка результатов реперфузии:

·                    оценка проходимости аортокоронарных шунтов;

·                    определение эффективности ангиопластики;

·                    мониторное наблюдение за эффектом тромболитической терапии.

6.                  Сцинтиграфия покоя при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии:

·                    дифференциальный диагноз ОИМ и нестабильной стенокардии;

·                    оценка прогноза коронарной патологии.

Информативность сцинтиграфической диагностики ИБС существенно повышается при использовании нагрузочных тестов. Нагрузочная сцинтиграфия приобретает особую ценность при обследовании пациентов с отрицательными результатами нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил-тест), а также в тех случаях, когда в покое имеются такие изменения, как гипертрофия левого желудочка или блокада ножек пучка Гиса, маскирующие ЭКГ-признаки наличия ишемии.