Рак восходящей ободочной кишки
Пациент Н. 74 года.
Рост – 180 см.
Вес – 91 кг.
Диагноз: Рак восходящей ободочной кишки St IIIВ pT3N1(1/19)M0 G2.
Анамнез заболевания.
При плановом обследовании по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) выявлена анемия.
Дообследован:
онкомаркеры от 16.03.16 – ПСА-общий – 4,22, СА19-9 – 32, РЭА – 2,53, АФП – 1,35, SCC – 0,6;
КТ грудной клетки от 03.04.16 – без очаговой патологии;
КТ брюшной полости от 21.03.16 – в слепой кишке объемное образование размерами до 98×118×108 мм, параколитическая клетчатка инфильтрирована, в окружающей клетчатке множественные лимфоузлы;
колоноскопия от 25.03.16 – опухоль слепой кишки. ГДз: хронический колит.
лабораторно гемоглобин – 76 г/л.
Консультирован онкологом, хирургом АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга).
При объективном осмотре – состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности, эластичные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет.
Голова-шея – щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания – дыхание свободное через нос. Частота дыхания – 17/мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При аускультации дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения – патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.
Органы пищеварения – аппетит хороший. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий. В правой половине живота в проекции слепой и восходящей ободочной кишки пальпируется плотная подвижная опухоль до 12 см в диаметре, умеренно болезненная. Печень у края реберной дуги. Край печени при пальпации острый, эластической консистенции, безболезненный.
Клинико-рентгенологически – рак слепой кишки.
Вторичная анемия тяжелой степени тяжести.
Рекомендовано:
повторная колоноскопия;
ПЭТ-КТ;
ирригоскопия;
коррекция гематологических осложнений – переливание компонентов крови.
Планируется:
проведение консилиума специалистов онкоцентра;
госпитализация;
гемотрансфузия.
Данные лабораторно-инструментальных исследования.
Клинический анализ крови – гемоглобин 71 г/л.
Биохимический анализы крови, клинический анализ мочи – без отклонений от нормы.
ЭКГ – синусовый ритм, нормосистолия. Нормальное положение электрической оси сердца. Ротация сердца по часовой стрелке (SIQIII). Неспецифические изменения реполяризации миокарда левого желудочка.
Группа крови А(II) вторая Резус фактор Rh (+) положительный.
УЗДГ сосудов нижних конечностей – патологии глубоких вен нижних конечностей не выявлено. Недостаточность стволовых и остиальных клапанов обеих БПВ. Варикозная трансформация притоков и основных стволов БПВ с обеих сторон. Расширение перфорантных вен с обеих сторон с признаками ретроградного кровотока.
Эндоскопия – в области в/3 восходящей ободочной кишки определяется объемное опухолевое образование, распространяющееся на область печеночного изгиба кишки, размерами 2,5-3,0×1,0×0,5-0,7 см. Произведена биопсия (3 кус), при которой отмечается выраженная фрагментация и умеренно выраженная кровоточивость. Стенозирующая опухоль в области границы н/3 восходящей ободочной и слепой кишки также при взятии биопсии (3 кус) с выраженной фрагментацией и умеренно выраженной кровоточивостью.
Заключение. Опухолевый процесс восходящей ободочной и слепой кишок.
Гистологиское исследование – изъязвленное злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки с переходом на слепую кишку с участками полного прорастания стенок, сосудистой инвазией, метастазами в 1 лимфоузел из 19 брыжейки толстой кишки, мелкие лимфоузлы и лимфоидные фолликулы подслизистого слоя.
Выполнено ПЭТ/КТ исследование с 18F-ФДГ.
Выявлен гиперметаболический опухолевый процесс в области слепой и восходящей ободочной кишки (SUVmax 21,9), окружающая параколитическая клетчатка неравномерно инфильтрирована, с небольшим количеством жидкостного содержимого. Просвет кишки неравномерно сужен. В окружающей параколитической клетчатке, брыжейке тонкой кишки, отмечаются лимфоузлы, размерами до 6-8 мм по КО, с умеренным накоплением РФП, SUVmax 4,3.
Заключение консилиума в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга):
первым этапом пациенту показано хирургическое лечение в объеме правосторонней гемиколонэктомии;
продолжить коррекцию анемии;
удаленный материал направить на ИГХ (k-ras,n-ras);
взять анализ крови на NSE с учетом высказанного морфологами предположения о возможности нейроэндокринной опухоли.
15.04.16. Выполнена срединная лапаротомия, правосторонняя гемиколонэктомия с формированием ручного илеотрансверзоанастомоза по типу «конец в бок», дренирование брюшной полости.
Показана адъюватная химиотерапия по схеме XELOX каждый 21 день на протяжении 6 мес.
Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены, рана заживает первичным натяжением. Проводилось обезболивание (КЕТОРОЛ, трамадол), гипотензивная терапия (Престанс, Физиотенз), АБ-терапия (Роцефин, метрогил), профилактика ТЭЛА (ФРАКСИПАРИН, Эластическое бинтование), инфузионная терапия (стерофундин, раствор КМА), парентеральное питание (нутрифлекс), гемотрансфузия, плазмотрансфузия.
Пациент выписан из клиники по желанию на амбулаторное наблюдение. Явка на прием к хирургу через 4 дня.
ИГХ – иммунофенотип и гистологическое строение опухоли соответствует колоректальной карциноме (G-2).
Динамическое наблюдение
Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога с контролем через 6 месяцев:
лабораторный контроль: гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
общий анализ мочи;
б/х крови – глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, АСАТ, АЛАТ, общий билирубин, С-реактивный белок, Д-димер;
онкомаркеры СА19-9 и РЭА;
УЗИ брюшной полости, колоноскопия, ПЭТ/КТ.
При динамическом контроле через год после окончания химиотерапии (колоноскопия, ПЭТ/КТ) признаков остаточной опухоли, рецидива заболевания не выявлено.
