Терапия – Клинический случай

Консультант: Бережко Ольга Игоревна, Врач общей практики высшей категории, член Российского научного медицинского общества терапевтов

Клинический случай

Пациентка Ж.

Возраст в настоящее время: 36 лет.

Профессия: юрист.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Первое обращение в АО «Медицина» декабрь 2006 г.

Жалобы:

повышение АД до 240/170 мм рт. ст.
головокружение
шаткость походки
тошнота
головная боль (височная и затылочная область)
потливость.

Анамнез

С 20 летнего возраста – частые эпизоды повышения АД до 140/90 мм рт.ст.
С 2003 г. – стабильное повышение АД до 160/100 - 180/120 мм рт.ст., максимальные цифры АД 250/160 мм рт.ст.
Начало лекарственной терапии (амбулаторно) - энап 20 мг. 3 р/день, триампур 1 т. 2 р/день – целевые уровни АД не достигнуты.

Неэффективность амбулаторной терапии

Обследование и лечение в различных стационарах с целью выяснения генеза артериальной гипертензии и подбора терапии.

Госпитализации (2003-2006 гг.)

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (март, 2003 г.)
ГКБ им. С.П. Боткина (апрель-май, 2005 г.)
Госпиталь ветеранов войны (октябрь-ноябрь, 2006 г.)

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (март, 2003 г.)

Клинический и биохимический анализ крови – норма
КТ органов брюшной полости и почек – без патологии
ЭКГ, ЭХО-КГ – норма
Рентген органов грудной клетки – норма
Рентген турецкого седла – норма
УЗДГ МАГ – норма
Нефролог – хронический пиелонефрит латентного течения в стадии обострения с сохраненной азотовыделительной функцией почек
Невропатолог – вегетососудистая дистония с наклонностью к синкопальным состояниям
Окулист – ангиопатия сетчатки.

Диагноз при выписке:

Хронический пиелонефрит латентного течения в стадии обострения с сохраненной азотовыделитефункцией почек. Артериальная гипертония.

Рекомендации при выписке:

Атенолол 25 мг утром и 12,5 мг вечером
Энап 20 мг, 2-3 раза в день
Санация мочевого тракта антибиотиками и уросептиками (ципробай, 5-НОК).
Контроль анализов мочи

Стабилизация АД не достигнута.

ГКБ им. С.П. Боткина (апрель-май, 2005 г.)

Дополнительно с целью исключения симптоматической гипертонии проведено:

Гормоны щитовидной железы – норма
Кортизол – норма
ЭКГ, ЭХО-КГ, Холтер-монитор – норма
Ренин – 11,4 нг/мл/час (норма до 6,0 нг/мл/час)
17КС – 11,7 мг/24 ч. (норма)
ВЭМ – реакция АД по гипертоническому типу
УЗДГ брахиоцефальных артерий, почечных артерий – патологии не выявлено
Экскреторная урография – норма.

Ангионефросцинтиграфия

Кратковременная задержка транспорта в проекции лоханочно-мочеточникового сегмента справа
Неравномерное выведение справа и слева
Рефлюкс справа
Асимметрии по времени поступления вещества в почки не выявлено
Накопление вещества диффузно неравномерное

Нефролог – аномалия развития почек, пиело-вазальный конфликт справа, артериальная гипертензия, азотовыделительная функция почек сохранена.

Рекомендовано при выписке:

Панангин 2 т. 3 р/день 2 нед.
Арифон-ретард 1 т./день
Эналаприл 20 мг 3 р/день
Атенолол 25 мг 1 р/день
Гептрал 400 мг 2 р/день 1 мес.
Детралекс 1 т. 2 р/день 1 мес.

Результаты проводимого лечения:

Прием препаратов не дает ожидаемого эффекта
Недостаточный гипотензивный эффект.

Госпиталь ветеранов войны (октябрь-ноябрь, 2006 г.)

При клинико-лабораторном исследование дополнительных данных не получено

Верогалид ER 240 мг 1 р/день
(Верапамил)
Альбарел 1 т. 2 р/день
(Ралменидин)
Триампур 1 т. утром
(гидрохлотиазид+триамтерен).

Пациентка продолжала прием

Энапа 20 мг. 3 р/день
Албарела 1 т. 2 р/день
Триампура 1 т. 2 р/день.

Уровень АД не снижался и держался на уровне 180/115 мм рт.ст.

Совместное обсуждение

Больная подробно обследована при предыдущих госпитализациях. Из представленных результатов обследования в сочетании с анамнестическими данными создается впечатление о наличии эссенциальной гипертонической болезни. Данных за почечный характер гипертензии, так же, как и других форм симптоматической гипертензии нет. Выявляемые изменения внутренних органов обусловлены именно гипертонической болезнью и являются вторичными. Из сопутствующих заболеваний имеется ХВН.

Проведено обследование

УЗДГ МАГ: патологии сонных артерий не обнаружено, вертеброгенное воздействие на левую позвоночную артерию.
УЗДГ почечных артерий (3-D): данных за стенозирующий процесс в почечных артериях нет.

Назначено:

Албарел 1 мг 2 р/день
Триампур 1 т. 2 р/день
Беллатаминал 1 т. на ночь
Конкор 2,5 мг 2 р/день
Грандаксин ½ т. 2 р/день
Ивадал 1 т. ситуационно
Детралекс 1 т. 2 р/день.

Эффект назначенной терапии

В течение 5 дней нормализация АД 140/90 мм рт.ст.
Постепенное уменьшение дозы, а в конечном итоге отмена приема гипотензивных препаратов в связи нормализацией АД
Ситуационно прием альбарела 1 мг в неделю.

В течение 2 мес. Наблюдения (по телефону)

Стабилизация АД на цифрах 130/90 мм рт.ст. Три эпизода повышения АД до 140/90 мм рт.ст. купирующиеся приемом албарела 1 мг.

Осмотр через 2 месяца (февраль 2007 г.)

Жалобы:

Похудение на 15 кг за последние 1,5 мес.
Эпизоды рвоты съеденной пищей
Эпизоды головных болей и головокружения не связанных с повышением АД.

Осмотр

АД-150/100 мм рт.ст.
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертоническая энцефалопатия. ХВН ног, в стадии субкомпенсации. Хронический гастрит, обострение. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Состояние после надвлагалищной ампутации матки без придатков по поводу множественной миомы матки.