Трудности в диагностике заболевания "Рак легкого"

18 сентября 2018
Новиков Максим Сергеевич
сомнолог, семейный врач осм, сомнолог (консультант), пульмонолог, терапевты участковые, терапевт дежурный

Пациентка К., 37 лет.

Пациентка наблюдается в клинике с января 1990 г.

·         Основная жалоба на момент прикрепления в клинику – на интенсивные головные боли, наблюдение у терапевта и невролога.

·         Из анамнеза известно, что в детстве была травма позвоночника в области шеи.

·         При МРТ – признаки перелома С1 и С2 со смещением отломков, на этом уровне – признаки сужения позвоночного канала.

С 1999 по 2013 гг.

·         Наблюдение у стоматолога и невролога.

·         Данных по лабораторным и инструментальным исследованиям в истории болезни не представлено.

2013 г.

·         Первое обращение к эндокринологу с жалобами на слабость, сухость во рту, дискомфорт в области шеи.

·         При пальпации щитовидная железа не увеличена, плотноватой консистенции, неоднородная, узлы не пальпируются.

·         Диагноз – «Аутоиммунный тиреоидит».

Общий анализ крови от 18.04.2013 г.

С 2013 по 2016 гг.

·         По одному обращению к неврологу и терапевту по поводу выраженной головной боли.

·         Проведено рентгенологическое исследование позвоночника, без динамики.

Апрель 2016 г.

Обращение к терапевту:

·         Жалобы: на кашель с трудно-отделяемой прозрачной мокротой, учащенное сердцебиение, чувство не полного вдоха, слабость, потливость.

·         Диагноз: острая респираторно-вирусная инфекция.

·         Обследования в рамках МЭС, дополнительно – ЭКГ.

Повторный визит к терапевту

Острая респираторно-вирусная инфекция, течение? 

Острый фарингит, течение? 

ВСД по кардиальному типу, ухудшение?

В мае 2016 г. роды.

После родов похудела на 7 кг (при сравнении с весом до беременности). С мая 2017 г. вес не снижался. С мая 2017 г. ИМТ: 17,31 кг/м2.

Общий анализ крови (динамика).

Общий анализ мочи.

Январь 2017г.

Обращение к терапевту: жалобы на дискомфорт в верхней половине живота, снижение аппетита, сухой кашель, сердцебиение.

Диагноз:

·         хронический паренхиматозный панкреатит в стадии обострения? 

·         ДЖВП в стадии обострения? 

·         нарушение ритма? 

·         острый трахеит (по поводу острого трахеита назначена антибактериальная терапия).

Следующее обращение: июнь 2017 г.

Жалобы на сухой кашель и герпетические высыпания на крыльях носа.

Ухудшение самочувствия в течение недели.

Диагноз: острый трахеит.

Консультация пульмонолога

Жалобы на сухой кашель, усиливающийся при разговоре, в положении лежа, при выходе в холодное помещение.

Кашель с декабря 2016 г., температура тела не повышалась.

Назначено обследование.

Функция внешнего дыхания:

·         на исходной спирограмме легкое снижение ЖЕЛ. Проходимость по бронхиальному дереву не нарушена;

·         после ингаляции бронхолитика (вентолин 2 дозы) ОФВ1 снизился на 3% (парадоксальная реакция);
Проба парадоксальная.

Повторная консультация пульмонолога по результатам обследования.

·         С учетом снижения гемоглобина в динамике, снижения веса в динамике, длительной персистенции кашля и сохранения ускоренного СОЭ, рекомендовано провести рентгенограмму легких. 

·         Сформировано направление.

Рентгенография органов грудной клетки (13.06.2017 г.).

Заключение: левосторонняя верхнедолевая пневмония.

Предварительный диагноз:

Внегоспитальная бронхопневмония в верхней доле левого лёгкого – ?

Туберкулёз лёгких – ?

План дообследования:

СРБ

Диаскинтест

чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99%.

Проба Манту

чувствительность составляет 100%, а специфичность – 75%.

T-SPOT

чувствительность составляет 100%, а специфичность – 98,8%.

Общий анализ крови, динамика.

Общий анализ мочи, динамика.

Консультация

Хронологическая связь кашлевого анамнеза и обнаружения затемнения в легких с имевшими место год назад родами может говорить о пузырном заносе – хорионэпителиома. 

Требуется консультация онколога и гинеколога. 

Вторым по значимости может быть эозинофильный инфильтрат, как проявление аллергии на проживающую в семье безпородную собаку, подобранную на улице 2 года назад, проходившую лечение по поводу клещей. 

Необходима консультация аллерголога.

Третьей причиной кашля может быть гастробронхиальный рефлюкс с присоединением банальной пневмонии. С диагностической и лечебной целью (ex uvantibus) назначить Пантопразол или Рабепразол.

КТ органов грудной клетки (от 17.08.2017 г.)

Заключение: массивные инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого полностью неясного генеза, возможно имеет место как воспалительный специфический характер поражения с распадом, так и осложнение пневмонии с формированием абсцесса, злокачественный процесс с распадом мало вероятен.

Дополнительно проведено исследование (26.08.2017 г.).

Протокол эндоскопического исследования (от 29.08.2017 г.).

Заключение: патологических изменений трахеобронхиального дерева, доступных диаметру аппарата, на момент осмотра не выявлено.

Контрольная рентгенография легких после проведенной бронхоскопии (от 29.08.2017 г.).

Заключение: левосторонний напряженный пневмоторакс.

С-реактивный белок (мг/л).

Цитологическое исследование.

Щеточная биопсия из левого верхнедолевого бронха. В исследованном материале на фоне эритроцитов, множества разрушенных клеточных элементов и большого количества полисегментоядерных гранулоцитов и альвеолярных макрофагов обнаружены отдельно расположенные и в небольших скоплениях цилиндрические клетки бронхиального эпителия с признаками пролиферации и выраженными реактивными изменениями; отмечается плоскоклеточная метаплазия. Цитограмма выраженного неспецифического воспаления.

«Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Диагноз при поступлении: Конгломератная туберкулема верхней доли левого легкого фазе распада, МБТ(-).

Окончательный диагноз:

Рак верхней доли левого легкого.

Состояние после верхней лобэктомии левого легкого 18.10.2017 г.