Стенокардия

Стенокардия — это не отдельное заболевание, а симптом, который возникает, когда сердечной мышце не хватает кислорода из-за снижения кровотока по коронарным артериям. Чаще всего она проявляется давящей, сжимающей или жгучей болью за грудиной, которая может отдавать в руку, плечо, шею, челюсть, спину или верхнюю часть живота. Такие симптомы нельзя игнорировать: они могут указывать на ишемическую болезнь сердца и требуют оценки кардиолога.

У многих пациентов приступ появляется при ходьбе, подъеме по лестнице, физической нагрузке, волнении, выходе на холод или после обильной еды. В покое симптомы часто уменьшаются, но если боль впервые возникла, стала сильнее обычного, появилась без нагрузки или не проходит, нужна срочная медицинская помощь.

Информация
проверена экспертом

Соколов Денис Владимирович

Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, член Российского общества кардиологов, член Европейского общества кардиологов (ESC, ЕОК), член Acute Cardiovascular Care Association (ASSA) Стаж 21 год

Срочная помощь нужна, если боль или выраженный дискомфорт в груди не проходят после нескольких минут покоя, если симптомы сохраняются после приема назначенного врачом препарата для купирования приступа, если боль появилась впервые или стала заметно сильнее и продолжительнее, чем раньше. Опасными признаками также считаются одышка, холодный пот, слабость, тошнота, головокружение и распространение боли в руку, шею, челюсть, спину или живот. Такие симптомы могут быть связаны не только со стенокардией, но и с острым коронарным синдромом, включая инфаркт миокарда.

По сути, стенокардия — это сигнал о том, что сердцу в определенный момент не хватает кислорода. Обычно это происходит из-за сужения коронарных артерий на фоне атеросклероза, реже — из-за сосудистого спазма или других механизмов нарушения кровоснабжения миокарда. Поэтому задача врача — не просто снять боль, а понять, почему она возникла и насколько высок риск осложнений.

Для пациента важно понимать главное: стенокардия не всегда означает инфаркт прямо сейчас, но она требует обследования. Особенно внимательно нужно относиться к новым приступам, изменению привычной картины боли и ухудшению переносимости нагрузки.

Классическое проявление стенокардии — чувство давления, сжатия, тяжести или жжения за грудиной. Боль может распространяться в левую или правую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, спину или верхнюю часть живота. У части пациентов приступ ощущается не как резкая боль, а как выраженный дискомфорт, нехватка воздуха, слабость или усталость.

Чаще всего симптомы возникают при нагрузке и уменьшаются после отдыха. Для стабильной формы характерны повторяющиеся, похожие друг на друга эпизоды, которые появляются примерно при одинаковом уровне нагрузки. Если же боль возникает в покое, становится чаще, длится дольше или переносится тяжелее, это уже более тревожный сценарий, требующий срочной оценки.

Для удобства пациента и врача стенокардию обычно разделяют на несколько клинических вариантов. American Heart Association выделяет, в частности, стабильную, нестабильную, вазоспастическую стенокардию Принцметала и микрососудистую ангину. Для основной страницы пациента ключевыми являются первые три варианта.

Стенокардия и инфаркт миокарда могут начинаться похожими ощущениями, поэтому пациенту важно знать базовые отличия. Если боль выраженная, непривычно долгая, не уменьшается в покое и сопровождается общим ухудшением состояния, нужно сразу обращаться за неотложной помощью.

Основная причина стенокардии — уменьшение притока крови к миокарду. Чаще всего это происходит при атеросклеротическом сужении коронарных артерий. Риск повышают артериальная гипертензия, высокий холестерин, сахарный диабет, курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, хронический стресс и возрастные изменения сосудов.

Провоцировать приступ могут физическое усилие, эмоциональное напряжение, холодный воздух и обильная пища. Эти триггеры особенно типичны для стабильной стенокардии, и именно поэтому врачу важно подробно расспросить пациента о том, в каких ситуациях возникает боль.

Обследование начинается не с одного «главного анализа», а с оценки жалоб, факторов риска, характера боли и исключения острого коронарного синдрома. Современный подход предполагает клиническую оценку симптомов, регистрацию ЭКГ в покое, базовые лабораторные исследования, а дальше — подбор инструментальных методов в зависимости от вероятности ишемической болезни сердца и клинической ситуации.

В диагностике могут использоваться ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, нагрузочные тесты, стресс-визуализация, КТ сердца и коронарография. Конкретный набор исследований зависит от того, насколько типичны жалобы, есть ли признаки нестабильного состояния и насколько высок риск осложнений.

Лечение всегда решает две задачи: уменьшить или предупредить приступы и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Подход подбирают индивидуально, потому что у разных пациентов отличаются причины боли, сопутствующие заболевания, выраженность симптомов и степень поражения сосудов.

Для купирования и профилактики приступов врач может назначать короткодействующие нитраты. В международных рекомендациях при стабильной стенокардии также рассматриваются антиангинальные препараты первой линии, прежде всего бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, а при необходимости — другие средства. Одновременно решается вопрос о терапии, снижающей общий сердечно-сосудистый риск: контроле артериального давления, липидов, диабета и тромботических рисков. Самостоятельно начинать или менять такие препараты нельзя.

Если симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, врач может рекомендовать восстановление кровотока в коронарных артериях — например, чрескожное вмешательство со стентированием или аортокоронарное шунтирование. Решение принимается по данным обследования, а не только по наличию боли.

Главная опасность стенокардии — не сам приступ как ощущение боли, а то, что он может быть маркером значимого нарушения кровоснабжения миокарда. Без контроля заболевания возрастает риск прогрессирования ишемической болезни сердца, развития инфаркта миокарда, нарушений ритма, сердечной недостаточности и снижения переносимости нагрузки.

Особенно настораживает изменение привычной картины: если приступы участились, стали возникать в покое, сильнее ограничивают повседневную активность или хуже снимаются привычной терапией. В такой ситуации важно не ждать, а как можно быстрее пройти повторную оценку у врача.

Профилактика стенокардии начинается с контроля факторов риска. Важны отказ от курения, питание с ограничением избытка насыщенных жиров и соли, контроль массы тела, дозированная физическая активность, лечение гипертонии, сахарного диабета и нарушений липидного обмена. Даже если приступы удается быстро снимать, это не отменяет необходимости работать с причиной заболевания.

Пациенту со стабильной стенокардией важно понимать свои триггеры, правильно распределять нагрузку и не игнорировать внезапное ухудшение. NICE отдельно рекомендует объяснять человеку, какие ситуации провоцируют приступы, как использовать назначенный препарат и когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью.

Записаться на консультацию нужно при любой впервые возникшей боли или давлении в груди, при повторяющихся приступах при ходьбе или подъеме по лестнице, при ухудшении переносимости нагрузки, появлении одышки, слабости или дискомфорта в груди без понятной причины. Чем раньше будет проведено обследование, тем точнее можно определить природу симптомов и подобрать лечение до развития осложнений.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При боли в груди, особенно впервые возникшей или изменившейся по характеру, необходимо обратиться за медицинской помощью.

• Yusuf, S., et al. (2019). Management of stable angina: Recent advances and recommendations. The New England Journal of Medicine, 380(2), 137-146. doi:10.1056/NEJMra1815797.
• Gibson, C. M., et al. (2018). Chronic angina pectoris: Diagnosis and treatment strategies. European Heart Journal, 39(7), 622-631. doi:10.1093/eurheartj/ehx771.
• Lee, D. H., et al. (2019). Optimal management of stable angina. Journal of the American College of Cardiology, 73(16), 2100-2110. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.063.
• Gordon, R., et al. (2020). Advances in the treatment of chronic angina: A review. Cardiology Clinics, 38(2), 291-299. doi:10.1016/j.ccl.2019.12.007.
• Bairey Merz, C. N., et al. (2019). Stable angina management: Current practices and future directions. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, 24(2), 110-118. doi:10.1177/1074248418810994.