Клинику надо выбирать, как гостиницу. Насколько эффективна терапия софинансирования
Источник: "Финансовая газета" 27.11.2017
Обсуждение идеи софинансирования медицинских услуг вышло на новый виток развития. Об этом говорят и в Центре стратегических разработок Алексея Кудрина, и в администрации Президента, и в Минэкономразвития. Чиновники предлагают разные идеи – от сбора на медицинское обслуживание самозанятых граждан до самостоятельной оплаты лечения так называемых беспрививочников. В чем основная идея софинансирования и как она повлияет на качество медицины в России, «Финансовой газете» рассказал Григорий Ефимович Ройтберг, президент ОАО «Медицина», заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области образования.
– Григорий Ефимович, как Вы относитесь к идее государственного софинансирования оказания медицинских услуг, озвученной В.В. Путиным? Бесплатная медицина отходит в прошлое? СМИ уже приводят различные варианты: от обязательного минимума бесплатных услуг и софинансирования остальных – до лимита посещения поликлиник и оплаты последующих визитов. Какой может быть система государственного софинансирования оказания медицинских услуг на Ваш взгляд?
– У вас несколько очень хороших вопросов, но мы уже пытались на них ответить много лет назад. Несколько лет назад мы подготовили предложения по развитию системы медицинской помощи в России. Среди высказанных идей, в том числе, была и идея софинансирования. Смысл в том, чтобы дать равный доступ частных учреждений к государственным программам. При этом частникам не нужны льготы. Более того, я всегда выступаю против государственно-частного партнерства в том уродливом, коррупционном, изначально заложенном на нарушения виде, который сейчас везде предлагается. Мне не нужны ни государственные деньги, ни земли, - нужен одинаковый доступ к обслуживанию пациентов государственным и частным медицинским учреждениям. И только пациент вправе выбирать, кому доверять свое здоровье.
Владимир Владимирович Путин лично написал положительную резолюцию на нашем обращении. Потом эти предложения попали к министру здравоохранения Т.А. Голиковой. И она отозвалась очень теплым письмом, и уверила, что в 2016 году многое из нами предложенного будет реализовано. Сейчас стало понятно, что дело сдвинулось с места, вопрос продуман и над ним будут работать.
Нам всем важно понимать, что без софинансирования развитие медуслуг невозможно, это пустой разговор и обман людей. Да, нужно обеспечить гарантированные права всем, и каждый должен быть уверен, что не умрет на улице, и «скорая» обязательно возьмет его и окажет помощь независимо от страховки, будь то инсульт или инфаркт. Но и абсолютно все бесплатным тоже не бывает, в мире нет страны, где всем даром ставят золотые зубы.
К тому же мы платим достаточно приличные налоги, но не осведомлены, куда идут наши деньги. Возможно, в поликлинику, которая их не заслужила. При этом многие приходят ко мне в учреждение, полностью оплачивая все процедуры. Я не считаю нормальным такое положение вещей.
Возникает вопрос, почему я не могу прийти в любую государственную или частную клинику в России со своим полисом, вместе с которым придут и мои, пусть небольшие, деньги ОМС.
К примеру, в Швейцарии почти все медуслуги оказывают частные компании. Но существуют и государственные заказы, и больной выбирает, где он может получить помощь.
И у нас есть свой опыт. Четыре года назад мы начали делать ПЭТ/КТ, и мы понимали, что немалое количество больных нуждается в такой диагностике. Два года назад такое обследование стало возможным бесплатно для пациентов по полису ОМС. Теперь Правительство Москвы и Московской области включило обследование в госпрограмму, и мы - одна из нескольких больниц, где пациент может выбирать эту процедуру. Кто же от этого проиграл?
«Жупела» платности не надо опасаться. Частная или государственная клиника – не важно, главное – безупречное качество медицинской помощи. Надо лишь подумать, как можно добиться лучших показателей с теми деньгами, что есть.
– Вы автор и создатель модели по принципу семейного врача и сторонник перехода на общую врачебную практику как основу первичной медицинской помощи. В чем суть этой модели? Как она реализуется на практике? В чем сложности и каковы перспективы?
– Модель семейного врача мы создали в 1998 году и делали это совместно с американским университетом штата Айова и на их деньги, - это был грант. Тогда я увидел, что такой подход может коренным образом изменить систему оказания помощи.
В чем ее суть. Вот, например, человек почувствовал боли в области сердца, и решил, что ему нужен кардиолог. Дождавшись очереди, пациент получает ответ, что кардиозаболеваний у него нет, но одновременно с этим доктор выписывает 2-3 лекарства. По совету кардиолога больной идет еще к гастроэнтерологу, неврологу, и каждый будет предлагать что-то из обследования и назначать препараты. Уйдет время, но причину боли пациент, скорее всего, так и не выяснит: она пройдет сама собой, либо болезнь разовьется до неизлечимой - шутка ли, выполнить столько назначений.
Поэтому мы и пришли к общей практике, когда больным руководит не он сам, а врач, и врач решает, помощь каких узких специалистов нужна пациенту. Так сокращается время и на постановку диагноза, и на лечение. Например, у нас все обследование, если оно первично, займет от 3 до 24 часов. Безусловно, это и экономически очень целесообразно, так как 75-80% медицинской помощи оказывается в офисе врача общей практики. Главное даже не в скорости, не в том, что снимаются дополнительные бессмысленные расходы и напряжение на узких специалистов, а в том, что кто-то этим управляет и контролирует качество.
И сегодня мы везде говорим, что семейный доктор – это очень эффективно, особенно для поколения миллениалов. Это «цифровое» поколение, а первый врач, к которому они обращаются – доктор Гугл. В этих условиях меняется и роль врача. На нее окажут влияние и бурное развитие телемедицины, и стремительно растущий уровень осведомленности пациентов, и много других факторов. Кстати, первоначальный источник информации для врача и больного – один, но отличия есть. Для больного знания о болезни – вопрос качества жизни, тогда как для врача – профессия. При этом практический опыт врача сегодня пока заменить невозможно. Тем не менее, иногда что-то элементарное больной может понять и определить самостоятельно, и ему вообще не требуется идти к врачу, достаточно телемедицинской консультации. Это исключит бессмысленные поездки к пациентам на дом.
Возьмем простой пример, когда врач выезжает по вызову к больному гриппом. Назначения в таком случае, скорее всего, не потребуются, только больничный лист. Но ведь элементарное обследование больной в состоянии сделать сам: померить давление, температуру. Такие случаи составляют 80%. Представьте, насколько увеличивается стоимость услуг, если высококвалифицированный специалист выезжает на 2-3 вызова в день и тратит по 2 часа на дорогу к каждому больному.
Думаю, что роль доктора будет совсем другой, да и столько врачей в первичном звене уже не потребуется. Но те, что останутся, должны быть намного профессиональнее и мудрее, с хорошей интуицией и мгновенной реакцией, владеющие современными средствами, в том числе и телемедициной.
– Как правильно выбрать клинику? По каким критериям пациент может понять, качественно ли будет оказана медицинская помощь?
– Клинику выбирайте, как и гостиницу: в зависимости от денег и от ваших предпочтений, но с четким пониманием уровня качества. В гостиницах вы ориентируетесь на количество «звезд». Надо сказать, что в медицине тоже есть объективные критерии качества, например, аттестация ISO, международная аккредитация JCI. Пока, к сожалению, мы одни в Москве из многопрофильных клиник имеем аккредитацию JCI, выданную независимыми международными экспертами. Верим, что таких клиник будет больше.
Советую также почитать отзывы на сайте. Понятно, бывает такое, что положительный «шлейф» генерируют маркетологи, поэтому нужно внимательно смотреть отрицательные. В них случаются истеричность, несправедливость, но вместе с тем они покажут, что там творится на самом деле. Не лишне поговорить и со знакомыми.
– Покупая полис ДМС, многие думают, что одновременно получают гарантию качества медицинской помощи. Это так?
– Гарантию качества не дает ничего, тем более полис. Страховые компании – это только материальное обеспечение, и то с этим можно поспорить. Клиника, например, может иметь гораздо больше возможностей обеспечения, чем 90% страховых компаний. Вот закрылись недавно ряд страховщиков, и что с них взять? Так что финансовое страхование – это одно, а качество медицины — это совсем другое.
Мы пытаемся эти понятия сблизить, и создали критерии лояльности пациентов, которые, конечно, обуславливают и экономическую эффективность работы клиники и любого врача. Но идеального варианта не существует, потому что нет параметров, по которым можно однозначно измерить качество медицины.
Например, есть такой подход, когда показатель качества - низкий процент смертности. Но к чему он привел в европейских странах. Тяжело больных или старых пациентов клиники на лечение берут неохотно. При этом в косметологии или стоматологии летальность близка к нулю. А с заболеваниями сердца она высокая. И тогда встает вопрос: может, не оперировать таких больных, отказаться от них и показывать лучшие результаты. Но ведь это же не выход.
– Диспансеризация, или так называемые «Check-up» - как они могут сократить бюджет пациента на заботу о здоровье и как минимизировать риски медицинского учреждения?
– Диспансеризация – это очень выгодно, и я в нее верю. Считайте, что вы экономите несколько недель больничных листов даже при таком сравнительно простом заболевании, как обострение язвенной болезни, не говоря уже о более тяжелых случаях. Показателен в этом отношении опыт Японии. Страна была на первом месте по смертности от рака желудка. И все попытки заставить граждан пройти бесплатную гастроскопию были безуспешны. Но государство ввело правило: лечение заболевшему работнику, не прошедшему диспансеризацию, оплачивает работодатель. Так через работодателя они добились полного охвата населения диспансеризацией.
Здесь еще стоит поговорить об ответственности самого гражданина. У нас все еще срабатывает русский авось: каждый может заболеть, авось со мной не случится. При этом государство обеспечило бесплатное обследование.
Мы единственная страна, где есть столь высок процент выявления заболевания наIII-IV-й стадиях рака. Я вспоминаю одну пациентку, кандидата наук, ответ которой меня поразил: «Я боялась, что вы скажете, что у меня рак». Но ведь диспансеризация выявляет болезнь на ранних стадиях, когда не потребуется дорогостоящего радиологического лечения и ряда других процедур. У пациентов, проходящих диспансеризацию, а мы все делаем для того, чтобы ее пропагандировать, рак выявляется не просто на I-II-й стадиях, а часто даже до клинических его проявлений, что буквально спасает сотни жизней ежегодно, ведь современная медицина дает высочайшие шансы при раннем диагностировании самых распространенных форм онкологии.
– Каким, на Ваш взгляд, должен быть врач? С точки зрения профессиональных качеств, эмоционального интеллекта?
– Я всегда цитирую письма Ивана Ильина к студенту, где он пишет, что нужно испытывать любовь к больному. Ну хотя бы сочувствие и сопереживание по возможности. Это не поддается уровню оценки в баллах. Но настоящим врачом я назову того, кто проснется в два часа ночи от осознания, что он что-то не так сделал, что-то забыл и поедет в клинику, потому что ему нужно что-то проверить.
Еще важно умение учиться. А с этим проблема: нет желания к постоянному обновлению знаний. Я не готов дать оценку, почему это происходит. Ведь ресурсов, включая мировые Интернет-ассоциации врачей, достаточно. Да взять хотя бы великолепные государственные симуляционные центры в Москве, Питере, Казани, где доктора стажируются даже не за свой счет.
На втором месте – мотивация. Врач должен захотеть быть лучше, в том числе и потому, что это позволит ему больше зарабатывать.
Опять пример из нашей практики. У нас каждую неделю читают лекции очень известные специалисты в своей области. Не все охотно идут их слушать, и мы не можем авторитарно заставить. Мы решили, что врач может не посещать лекции, но обязан ответить потом на вопросы по теме. Если ответов нет, уменьшаем премию. Оказалось, очень действенно: надбавки у нас приличные, до 50 тыс. руб. к зарплате.
– Каковы перспективы внедрения новых технологий? На что запланированы основные инвестиции клиники «Медицина» на 2018 год?
– У нас нет направления деятельности, где не внедряется постоянно что-то новое.
Например, внедряем тераностику - новый подход, когда соединяются диагностика и лечение с помощью радиофармпрепаратов. Мы, как всегда, будем первыми - запускаем этот метод уже в марте. Потрясающая методика лечения метастатических процессов, продлевает жизнь больного конечной стадии рака на 18-30 месяцев! Создание этого крупного медицинского направления обойдется нам в 160 млн. рублей, считая и отделение радионкулидной терапии, и радиохимическую лабораторию.
Мы постоянно открываем специальные кабинеты, где есть технология лечения проблемы. Потом они становятся частью направления.
Есть Клиника лечения боли. Статистика показывает, что Европейский союз теряет несколько миллиардов долларов из-за хронических болей людей. А лечить грамотно никто не может. Открыли кабинет лечения расстройств памяти, опять же, этому не уделялось такого внимания прежде. И это не только поддержка пациентов с болезнью Альцгеймера, есть невротические причины, и мы можем реально помочь. Внедрили методику стимуляции головного мозга аппаратом Брейн Порт. Сделали сомнологический центр, лечим хронический храп. Мы уже более 13 лет на высочайшем уровне занимаемся кардиохирургией, в том числе с помощью малоинвазивных технологий.
Такие «центры совершенства» мы будем создавать еще, и у нас есть программа развития. Например, сейчас внедряем операции по восстановлению слуха и нейрохирургию. Откроем первый центр ядерной медицины в Химках. Строительство окончим за год, а потом планируем каждый год строить еще по одному центру. Инвестиции в каждый проект составят чуть более 2 млрд рублей. Но это будет отдельное предприятие и 50% - это привлеченные деньги.
У нас есть и готовые технологии, которые мы уже готовы продавать. Например, программа поддержки решений, когда за 0,8 секунды доктор получает данные о сочетаемости врачебных назначений. Ведь, как говорил известный доктор Вотчал, одно лекарство плюс другое лекарство – это не два лекарства, это третье лекарство. В соответствии с введенным протоколом, программа просчитывает, при каких условиях можно или нельзя назначать препараты. Уникальное ИТ-решение, заинтересовавшее в том числе наших израильских партнеров.
– Вы коллекционируете статуэтки медицинской тематики. С чего началась Ваша коллекция, есть ли в коллекции особенно дорогая для Вас вещь?
– Даже не вспомню с чего началась коллекция. Сейчас она насчитывает 859 фигурок. Есть даже фигурка семейного врача известного израильского скульптора Франка Майслера. У этой статуэтки можно распахнуть халат и посмотреть, что на сердце у врача - это прекрасная девушка. А в кармане – журналы, есть и «Финансовая газета». На какой-то юбилей коллеги заказали такую же, но с моей головой и моими учебниками в кармане. Девушку на сердце оставили, как и здесь.
Каждая из фигурок с чем-то связана, с какими-то событиями. Но, пожалуй, одной, действительно, очень дорожу. Аста Бржезицкая, мастер фарфоровой скульптуры, подарила фигурку доктора академику Бакулеву, когда тот оперировал ее дочку. Бакулев подарил ее академику Савельеву, главному хирургу России. А академик Савельев передал в мою коллекцию с очень красивыми пожеланиями.
У меня есть и другие увлечения: обожаю горные лыжи, мотоциклы, люблю ходить в театры. Мечтаю успевать больше читать.
– Григорий Ефимович, Ваш профессиональный путь отмечен многими наградами. Есть ли среди них особенно ценная для Вас? чем Вы гордитесь?
– Последняя, бесспорно, самая высокая – орден «За заслуги перед Отечеством» II степени. Я ее еще не получил, но Указ уже вышел. Это награда приятна, тем более, что вручать ее будет Президент. Но самая дорогая - Заслуженный врач. Это звание, которым я горжусь еще больше, чем званием Академика.
Интервью взяла Лилия Киреева.
