Обезболивание у онкологических пациентов

Основные принципы обезболивания онкологических пациентов в том числе, фармакотерапии хронического болевого синдрома у взрослых паллиативных пациентов (на основании клинических рекомендаций Минздрава РФ 2023, ESMO, EAPC и методических пособий)

1. Определение и ключечные принципы

Основа терапии — «лестница обезболивания» ВОЗ (3 ступени) + индивидуальный подбор доз, приём строго по часам, использование адъювантов, предпочтение неинвазивных форм.

2. Диагностика (оценка боли)

Шкалы интенсивности:

• Вербальная (ШВО): 0–4 балла (нет, слабая, умеренная, сильная, нестерпимая).
• Визуально-аналоговая (ВАШ): 0–100% (до 40% — слабая, 40–70% — умеренная, >70% — сильная).
• Числовая (NRS): 0–10 (аналог ВАШ, удобнее для устного опроса).

Дополнительно оценивают:

• Физическую активность по шкале ECOG (0–4).
• Качество сна (хороший/удовлетворительный/плохой).
• Эффективность терапии (время начала действия, длительность, суточные дозы).
• Переносимость (побочные эффекты по 4-балльной шкале).
• Невропатический компонент (опросник DN4).

Следует фиксировать в медицинской документации: локализацию, характер, длительность, динамику боли, влияние на сон, физическую активность, аппетит, психоэмоциональное состояние.

3. Лечение по ступеням ВОЗ

• Парацетамол (разовая доза 0,5–1,0 г, максимум 4,0 г/сут; при заболеваниях печени – не более 3,0 г/сут).
• НПВП (диклофенак, кеторолак, мелоксикам и др.) — в минимальных дозах, короткими курсами.
• Метамизол (при невозможности применения парацетамола или НПВП; разовая доза 0,5–1,0 г, суточная до 2,0 г, курс не более 5 дней).
• Антиконвульсанты, антидепрессанты, миорелаксанты, спазмолитики и др.

У пациентов с высоким риском ЖКТ-осложнений (язвенный анамнез, возраст >65 лет, приём антикоагулянтов/антиагрегантов) – назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб) и/или ингибиторы протонной помпы. Избегать НПВП при тяжёлой почечной, печеночной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии.

• Слабые опиоиды (трамадол, в т.ч. + парацетамол) или низкие дозы сильных опиоидов (морфин до 30 мг/сут, оксикодон до 20 мг/сут, фентанил ТТС 12,5 мкг/ч). Те же адъюванты.

• Сильные опиоиды: морфин (ретард), оксикодон/налоксон, фентанил ТТС, бупренорфин ТТС (в РФ недоступен), пропионил­фенил­этокси­этил­пиперидин (для прорывов). Те же + симптоматические средства (слабительные, противорвотные и т.д.).

Предпочтительно использовать пероральные, трансдермальные, сублингвальные, ректальные формы. Инъекции (подкожно или внутривенно) применять только при невозможности неинвазивного приёма или для быстрого титрования. Внутримышечные инъекции не рекомендуются для постоянной терапии.

Выбор анальгетика целесообразно проводить в соответствии с интенсивностью боли, а не ступенчато последовательно. При сильной боли допустимо сразу применять сильные опиоиды!

Препараты принимать регулярно «по часам» с учётом длительности действия, а не «по требованию».

Титрование дозы проводить индивидуально, увеличивая не более чем на 30–50% от суточной дозы до достижения адекватного обезболивания или появления непереносимых побочных эффектов.

С первого дня приёма опиоидов целесообразно назначать слабительные средства. Препараты: лактулоза, макрогол, бисакодил, сеннозиды, натрия пикосульфат. Титрация дозы до регулярного мягкого стула каждые 2–3 дня. При неэффективности – комбинация или ректальные свечи/клизмы.

4. Адъювантные анальгетики

При наличии нейропатического компонента, спастических болей, воспаления, компрессии нервов оправдано и целесообразно добавлять адъювантные анальгетики (антиконвульсанты, антидепрессанты, глюкокортикоиды, миорелаксанты, спазмолитики):

• Габапентин 300–3600 мг/сут
• Прегабалин 150–600 мг/сут
• Амитриптилин 25–75 мг/сут
• Венлафаксин 70–225 мг/сут
• Дулоксетин 60–120 мг/сут
• Лидокаин ТТС (1–3 пластыря на 12 ч)
• Дексаметазон – 2–6 мг/сут перорально (при компрессии нервов, отёке мозга – до 16 мг/сут)
• Клонидин – перорально 0,075–0,15 мг 2–3 р/сут или интратекально
• Клоназепам – 0,5–4 мг/сут

5. Особенности используемых препаратов

• Трамадол – макс. 400 мг/сут (в исключительных случаях, продолжительностью до 2-х суток – 600 мг); риск серотонинового синдрома при сочетании с антидепрессантами и др. серотонинергическими средствами.
• Морфин – нет верхнего предела дозы у толерантных пациентов; титрование через подкожный раствор (1%), затем перевод на ретардные формы.
• Оксикодон/налоксон — налоксон снижает запоры; макс. 80/40 мг/сут.
• Фентанил ТТС – пластырь на 72 ч, дозы 25–100 мкг/ч; не нагревать, не использовать при избыточном потоотделении, при выраженном дефиците ПЖК. Важно, что ожидаемый эффект при первичном применении может быть достигнут не ранее, чем через 6–12 часов (чаще 72 часа) от начала применения, в связи с чем следует применять совместно с инъекционными формами опиатов до достижения эффективной дозы.
• Бупренорфин ТТС — частичный агонист, несовместим с полными опиоидами; «максимальная допустимая доза» – 140 мкг/ч.

Прорывная боль

Разовая доза = 1/12–1/18 от суточной дозы опиоида; если >4 прорывов/сут — корректировать базовую терапию.

Препараты для прорыва:

• Просидол (защёчно) – 10–20 мг (до 40 мг) – начало через 5–10 мин.
• Морфина гидрохлорид – 5–10 мг п/к или в/в.
• Трамадол – 50–100 мг дополнительно (не превышая 400 мг/сут).
• Фентанил назальный спрей – 50–200 мкг (при доступности).
• Бупренорфин+налоксон сублингвально – 0,2–0,4 мг (офф-лейбл).

Если требуется более 4 доз для прорыва за сутки – увеличить дозу пролонгированного опиоида или пересмотреть адъювантную терапию.

6. Профилактика и лечение побочных эффектов

• НПВП — риск ЖКТ-осложнений, почечной/печёночной недостаточности, сердечно-сосудистых событий. У пожилых и ослабленных — коррекция доз.
• Опиоиды:
  - Тошнота/рвота → метоклопрамид, нейролептики.
  - Запор → осмотические или стимулирующие слабительные.
  - Седация → снижение дозы или смена опиоида.
  - Угнетение дыхания (передозировка) → налоксон в/в, повторно через 40–60 мин.
  
• Трамадол — риск судорог, серотонинового синдрома (антидот — ципрогептадин).

7. Особые ситуации

• Последние часы жизни — не снижать дозу опиоида при гипотензии или спутанности (если не передозировка). При рефрактерной боли — медикаментозная седация (по решению врачебной комиссии).
• Хранение — возврат упаковок не требуется (согласно закону № 501-ФЗ).

8. Интервенционные методы (при неэффективности ВОЗ-лестницы)

• Нейромодуляция (интратекальное/эпидуральное введение, радиочастотная абляция).
• Нейродеструкция (химический или термический невролиз — чревное, подчревное сплетения, ганглии и др.).

Информация
проверена экспертом