Выбор врачом общей практики оптимальной тактики ведения пациентов с латентной стадией желчнокаменной болезни

11 января 2019

УДК 616.366-003.7 

 Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент АО «Меди  Тарабарин С.А.
Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, президент АО «Медицина»; Тарабарин Сергей Андреевич, д-р мед. наук, ведущий врач-хирург стационара АО «Медицина», профессор кафедры терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Авторы статьи: Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, президент АО «Медицина»

Тарабарин Сергей Андреевич, Врач-хирург, доктор медицинских наук, European society of surgery

Резюме. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространенной среди всех гастроэнтерологических заболеваний патологией. Встречаемость ее составляет от 10 до 20%, при этом бессимптомное камненосительство встречается у 60-80% больных с камнями в желчном пузыре и у 10-20% пациентов с камнями в желчных протоках. Латентное течение ЖКБ может продолжаться в течение 10-15 лет. В связи с трудностями в диагностике и определении дальнейшей тактики лечения эта форма вызывает наибольшие дискуссии в научном и практическом мире. Один из основных вопросов, стоящих перед консилиумом, проводимым врачом общей практики и хирургом, это выбор между активной и консервативной тактикой ведения пациентов. На основании анализа публикаций и данных собственных исследований представлена возможная модель принятия решения.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз, бессимптомные камни, наблюдение врачом общей практики, диагностическая и лечебная тактика. 

Желчнокаменная болезнь – наи­более распространенное среди гастроэнтерологической патологии заболе­вание, которое выявляется у 10-20% населения. Рост распростра­ненности ЖКБ отмечается в экономи­чески развитых странах, что, как пред­полагается, связано с употреблением пищи с большим содержанием жиров, простых углеводов и животных бел­ков. По данным литературы, в США в год проводится более 500 тыс. холецистэктомий. Распространен­ность заболевания зависит от пола, у женщин ЖКБ встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. В возрасте 60-70 лет частота образования камней увеличивается до 30-40%, гендерные различия при этом сглаживаются.

У большинства пациентов (до 80%) камни желчного пузыря себя никак не проявляют, заболевание протекает бессимптомно.

Классификация ЖКБ, основанная на клинических проявлениях забо­левания, была представлена в 2000 г. С. Дадвани с соавторами. Предло­жено выделить шесть клинических форм:

  • латентная форма (камненосительство);

  • первично-хронический холеци­стит;

  • печеночная (желчная) колика;

  • хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;

  • хронический резидуальный хо­лецистит;

  •  прочие формы.

Данная классификация позволи­ла акцентировать внимание врачей на клиническом течении заболевания, но она не отражала начальный этап формирования ЖКБ. Многолетний опыт работы, накопленный в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского ин­ститута гастроэнтерологии, позволил разработать и предложить к использо­ванию новый подход к классификации ЖКБ, отличительной чертой которого было описание начальной, или предкаменной, стадии, помимо него выделя­ют следующие этапы развития ЖКБ:

  • 1 стадия – начальная, или предкаменная (густая неоднородная желчь, формирование билиарного сладжа);

  • 2 стадия – формирование желчных камней с разделением по локализации, количеству и составу конкрементов и клинической картине заболевания. При этом предусмотрено латентное те­чение ЖКБ;

  • 3 стадия – хронический рецидиви­рующий калькулезный холецистит;

  • 4 стадия – осложнения.

В амбулаторной практике диагноз ЖКБ врачом общей практики устанав­ливается на основании данных кли­нической картины, подтвержденных лабораторными и инструментальными методами исследования. В случае бес­симптомного камненосительства диаг­ноз устанавливается при проведении скринингового трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет описать состояние стенки и характер содержимого желч­ного пузыря, а также оценить сократи­тельную способность пузыря при про­ведении пробного завтрака. В этой ста­дии заболевания врач общей практики при оценке заключения врача УЗ ди­агностики не должен останавливаться на изучении заключения по проведен­ному исследованию. Важным является анализ описательной части протокола, что позволит врачу выявить заболева­ние на безболевой стадии и разработать программу ведения пациента.

В настоящее время определены при­знаки, ассоциированные с образова­нием холестериновых камней, к ним относят избыточный вес, возраст более 40 лет, женский пол, фертильный воз­раст и светлый тип волос. Кроме того к факторам риска развития бессим­птомного камненосительства относят сахарный диабет, холестазы различ­ного генеза, гемолитические анемии, полное парентеральное питание, быст­рое уменьшение массы тела и беремен­ность. Все представленные состояния характеризуются перенасыщением желчи холестеролом, также опреде­ляется нарушение функции желчного пузыря или энтерогенной циркуля­ции желчных кислот. При уста­новленных факторах риска пациентам в обязательном порядке показано про­ведение УЗИ желчного пузыря для оп­ределения латентной формы ЖКБ.

Согласно современным приоритетам I лечения ЖКБ, пациенты с латентной формой ЖКБ врачом общей практики направляются на консультацию к хирургу для определения возможной так­тики лечения. В настоящее время бес­симптомное камненосительство не яв­ляется прямым показанием для про­ведения оперативного лечения. Литературные данные не указывают на преимущества холецистэктомии при отсутствии клинической картины заболевания перед выжидательной так­тикой. При этом отсутствие четких критериев необходимости проведения оперативного лечения при бессим­птомном течении заболевания приво­дит к немотивированному проведению холецистэктомии. При выполнении данного оперативного вмешательства существует стабильная частота опера­ционных осложнений: повреждение внепеченочных желчных протоков от 1 до 3,2%; кровотечение из пузырной артерии от 1,7 до 3,5%; троакарные, термические и ретракционные повре­ждения – в 0,14% случаев и истече­ние желчи от 0,3 до 3,4% случаев. Кроме того, в связи с изменени­ем концентрации желчи, нарушением порционного поступления желчи в две­надцатиперстную кишку, нарушением функции сфинктеров проведенное вме­шательство в ряде случаев ухудшает качество жизни пациентов по сравне­нию с дооперационным периодом. В то же время отказ от активной тактики при «мнимом благополучии» приводит к отсрочке проведения хирургического вмешательства в среднем на 10-12 лет, а заболевание затем часто проявляется в виде различных осложненных форм. По мнению ряда исследователей, бес­симптомное камненосительство можно назвать «маской молчания», которая через 10-15 лет переходит в манифест­ные формы ЖКБ и ее осложнения.

Вопрос о целесообразности и сроках проведения хирургического лечения при отсутствии клинических проявле­ний ЖКБ обсуждается в течение мно­гих лет. До настоящего времени не существует четких алгоритмов, позволяющих врачу общей практики совместно с хирургом определить оп­тимальные сроки проведения опера­ции. Целью проводимого исследова­ния было предложить для практиче­ского использования в амбулаторной практике модель принятия решения по дальнейшему ведению пациента при латентном течении ЖКБ.

На клинической базе кафедры те­рапии и семейной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова нами была прове­дена оценка клинической картины, сопутствующей патологии и данных лабораторного и инструментального исследований у 114 пациентов: 86 жен­щин (75,4%) и 28 мужчин (24,6%) в возрасте от 46 до 60 лет с выявленны­ми одиночными конкрементами от 10 до 30 мм. У всех пациентов, включен­ных в исследование, ЖКБ была диагно­стирована случайно при выполнении УЗИ брюшной полости при скринин­говом обследовании. Клинически зна­чимая сопутствующая патология была выявлена у 63 пациентов (55,2%). У 39 пациентов выявлены заболева­ния сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 9 пациентов и гипертоническая болезнь (ГБ) у 37 пациентов. Ожирение 1-2 ст. было диагностировано у 45 больных. Совместное сочетание ИБС и ГБ на­блюдалось у 6 пациентов (9,5 %), ИБС и ожирения – у 2 пациентов (3,2 %), ГБ и ожирения – у 18 пациентов (28,6%), сочетание трех заболеваний было у одного пациента (1,6%). На­личие изолированной ГБ наблюдалось у 12 человек (19 %), и у 24 (38,1 %) пациентов было зарегистрировано по­вышение массы тела. Таким образом, коморбидность была определена у 27 пациентов, что составляет 42,9 %.

Время наблюдения составило 7 лет, анализ проводился ретроспективно. При постановке диагноза латентной формы ЖКБ всем пациентам была на­значена базовая терапия. За 7-летний период было проведено 9 плановых операций лапароскопической холе­цистэктомии. Причина изменения тактики – появление клинической картины, которая выражалась:

  •  появлением боли и дискомфорта в правом подреберье, не связан­ных с приемом пищи (48%);

  • болью и ощущением дискомфор­та в правом подреберье различ­ной интенсивности и продолжи­тельности, связанными с прие­мом пищи (8%);

  • другой локализацией абдоми­нальной боли (12%);

  • постоянным или периодическим возникающим ощущением горе­чи во рту (28%);

  • тошнотой (18%);

  • изжогой (16%);

  • постоянными или периодически возникающими ощущениями сухости во рту (7%);

  • отрыжкой (10%);

  • снижением аппетита (2%);

  • нарушением дефекации с прео­бладанием запора (13%);

  • нарушением дефекации с прео­бладанием поноса (12%);

  • постоянным или периодически возникающим урчанием в живо­те и его вздутием (19%).

У пациентов не было зафиксировано осложнений ЖКБ, также не было за­фиксировано операционных осложне­ний. Все прооперированные пациенты были с коморбидным фоном: один – с наличием трех значимых заболева­ний, шесть с ожирением и ГБ и два пациента с ИБС и ожирением. Наблю­дение за остальными пациентами про­должается.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наличие латентной формы ЖКБ не является абсолютным показанием для перевода пациентов в сферу заинтересованности хирур­га. Ведение данных пациентов может осуществляться врачом общей пра­ктики. В его задачу входит определе­ние возможной коррекции факторов риска, проведение медикаментозного лечения, ежегодное проведение УЗИ для определения изменений со стороны желчного пузыря, а при необходимо­сти, которая определяется появлением клинической симптоматики, своевре­менное направления к хирургу. Важ­ным является персонифицированный подход к ведению пациентов с данной патологией. Разработка врачом общей практики индивидуального графика наблюдения за пациентом, режима проведения и длительность повторных курсов лечения является обязатель­ным звеном при взаимодействии вра­ча с пациентом. Отсутствие болевого синдрома снижает комплаенс пациен­тов, вследствие чего они отказывают­ся от динамического наблюдения. Все пациенты с бессимптомным холецистолитиазом должны быть полностью проинформированы врачом общей пра­ктики о возможных путях развития заболевания. Пациенту предоставля­ется информация о возможных видах оперативного вмешательства, их пре­имуществах и недостатках. Основы­ваясь на существующих доказатель­ствах, врач общей практики должен строить свои обсуждения с больным таким образом, чтобы информировать его о возможных рисках длительного наблюдения по сравнению с холецист­эктомией, тем самым нивелируя необо­снованные страхи от выжидательной тактики.

Тщательный анализ операционных, анестезиологических рисков с учетом возраста пациента и значимой сопутст­вующей патологии должны предшест­вовать любому решению относительно холецистэктомии при бессимптомном холецистолитиазе. В этом случае лапа­роскопическая холецистэктомия мо­жет быть методом выбора.

При выборе оптимальной страте­гии всесторонние знания врача общей врачебной практики о течении желч­нокаменной болезни позволяют вес­ти открытое обсуждение с пациентом наблюдательной и активной тактики с окончательным правом выбора ре­шения самим пациентом, что позволит улучшить качество его жизни и повы­сить комплаенс выбранной программе наблюдения и лечения.

 

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения «Справочник врача общей практики», №5, 2018. С. 39-43.

(Нет голосов)