Выбор врачом общей практики оптимальной тактики ведения пациентов с латентной стадией желчнокаменной болезни
УДК 616.366-003.7
Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, президент АО «Медицина»; | Тарабарин Сергей Андреевич, д-р мед. наук, ведущий врач-хирург стационара АО «Медицина», профессор кафедры терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России. |
Записаться на прием |
Авторы статьи: Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, президент АО «Медицина»
Тарабарин Сергей Андреевич, Врач-хирург, доктор медицинских наук, European society of surgery
Резюме. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространенной среди всех гастроэнтерологических заболеваний патологией. Встречаемость ее составляет от 10 до 20%, при этом бессимптомное камненосительство встречается у 60-80% больных с камнями в желчном пузыре и у 10-20% пациентов с камнями в желчных протоках. Латентное течение ЖКБ может продолжаться в течение 10-15 лет. В связи с трудностями в диагностике и определении дальнейшей тактики лечения эта форма вызывает наибольшие дискуссии в научном и практическом мире. Один из основных вопросов, стоящих перед консилиумом, проводимым врачом общей практики и хирургом, это выбор между активной и консервативной тактикой ведения пациентов. На основании анализа публикаций и данных собственных исследований представлена возможная модель принятия решения.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз, бессимптомные камни, наблюдение врачом общей практики, диагностическая и лечебная тактика.
Желчнокаменная болезнь – наиболее распространенное среди гастроэнтерологической патологии заболевание, которое выявляется у 10-20% населения. Рост распространенности ЖКБ отмечается в экономически развитых странах, что, как предполагается, связано с употреблением пищи с большим содержанием жиров, простых углеводов и животных белков. По данным литературы, в США в год проводится более 500 тыс. холецистэктомий. Распространенность заболевания зависит от пола, у женщин ЖКБ встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. В возрасте 60-70 лет частота образования камней увеличивается до 30-40%, гендерные различия при этом сглаживаются.
У большинства пациентов (до 80%) камни желчного пузыря себя никак не проявляют, заболевание протекает бессимптомно.
Классификация ЖКБ, основанная на клинических проявлениях заболевания, была представлена в 2000 г. С. Дадвани с соавторами. Предложено выделить шесть клинических форм:
-
латентная форма (камненосительство);
-
первично-хронический холецистит;
-
печеночная (желчная) колика;
-
хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;
-
хронический резидуальный холецистит;
-
прочие формы.
Данная классификация позволила акцентировать внимание врачей на клиническом течении заболевания, но она не отражала начальный этап формирования ЖКБ. Многолетний опыт работы, накопленный в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, позволил разработать и предложить к использованию новый подход к классификации ЖКБ, отличительной чертой которого было описание начальной, или предкаменной, стадии, помимо него выделяют следующие этапы развития ЖКБ:
-
1 стадия – начальная, или предкаменная (густая неоднородная желчь, формирование билиарного сладжа);
-
2 стадия – формирование желчных камней с разделением по локализации, количеству и составу конкрементов и клинической картине заболевания. При этом предусмотрено латентное течение ЖКБ;
-
3 стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;
-
4 стадия – осложнения.
В амбулаторной практике диагноз ЖКБ врачом общей практики устанавливается на основании данных клинической картины, подтвержденных лабораторными и инструментальными методами исследования. В случае бессимптомного камненосительства диагноз устанавливается при проведении скринингового трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет описать состояние стенки и характер содержимого желчного пузыря, а также оценить сократительную способность пузыря при проведении пробного завтрака. В этой стадии заболевания врач общей практики при оценке заключения врача УЗ диагностики не должен останавливаться на изучении заключения по проведенному исследованию. Важным является анализ описательной части протокола, что позволит врачу выявить заболевание на безболевой стадии и разработать программу ведения пациента.
В настоящее время определены признаки, ассоциированные с образованием холестериновых камней, к ним относят избыточный вес, возраст более 40 лет, женский пол, фертильный возраст и светлый тип волос. Кроме того к факторам риска развития бессимптомного камненосительства относят сахарный диабет, холестазы различного генеза, гемолитические анемии, полное парентеральное питание, быстрое уменьшение массы тела и беременность. Все представленные состояния характеризуются перенасыщением желчи холестеролом, также определяется нарушение функции желчного пузыря или энтерогенной циркуляции желчных кислот. При установленных факторах риска пациентам в обязательном порядке показано проведение УЗИ желчного пузыря для определения латентной формы ЖКБ.
Согласно современным приоритетам I лечения ЖКБ, пациенты с латентной формой ЖКБ врачом общей практики направляются на консультацию к хирургу для определения возможной тактики лечения. В настоящее время бессимптомное камненосительство не является прямым показанием для проведения оперативного лечения. Литературные данные не указывают на преимущества холецистэктомии при отсутствии клинической картины заболевания перед выжидательной тактикой. При этом отсутствие четких критериев необходимости проведения оперативного лечения при бессимптомном течении заболевания приводит к немотивированному проведению холецистэктомии. При выполнении данного оперативного вмешательства существует стабильная частота операционных осложнений: повреждение внепеченочных желчных протоков от 1 до 3,2%; кровотечение из пузырной артерии от 1,7 до 3,5%; троакарные, термические и ретракционные повреждения – в 0,14% случаев и истечение желчи от 0,3 до 3,4% случаев. Кроме того, в связи с изменением концентрации желчи, нарушением порционного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, нарушением функции сфинктеров проведенное вмешательство в ряде случаев ухудшает качество жизни пациентов по сравнению с дооперационным периодом. В то же время отказ от активной тактики при «мнимом благополучии» приводит к отсрочке проведения хирургического вмешательства в среднем на 10-12 лет, а заболевание затем часто проявляется в виде различных осложненных форм. По мнению ряда исследователей, бессимптомное камненосительство можно назвать «маской молчания», которая через 10-15 лет переходит в манифестные формы ЖКБ и ее осложнения.
Вопрос о целесообразности и сроках проведения хирургического лечения при отсутствии клинических проявлений ЖКБ обсуждается в течение многих лет. До настоящего времени не существует четких алгоритмов, позволяющих врачу общей практики совместно с хирургом определить оптимальные сроки проведения операции. Целью проводимого исследования было предложить для практического использования в амбулаторной практике модель принятия решения по дальнейшему ведению пациента при латентном течении ЖКБ.
На клинической базе кафедры терапии и семейной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова нами была проведена оценка клинической картины, сопутствующей патологии и данных лабораторного и инструментального исследований у 114 пациентов: 86 женщин (75,4%) и 28 мужчин (24,6%) в возрасте от 46 до 60 лет с выявленными одиночными конкрементами от 10 до 30 мм. У всех пациентов, включенных в исследование, ЖКБ была диагностирована случайно при выполнении УЗИ брюшной полости при скрининговом обследовании. Клинически значимая сопутствующая патология была выявлена у 63 пациентов (55,2%). У 39 пациентов выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 9 пациентов и гипертоническая болезнь (ГБ) у 37 пациентов. Ожирение 1-2 ст. было диагностировано у 45 больных. Совместное сочетание ИБС и ГБ наблюдалось у 6 пациентов (9,5 %), ИБС и ожирения – у 2 пациентов (3,2 %), ГБ и ожирения – у 18 пациентов (28,6%), сочетание трех заболеваний было у одного пациента (1,6%). Наличие изолированной ГБ наблюдалось у 12 человек (19 %), и у 24 (38,1 %) пациентов было зарегистрировано повышение массы тела. Таким образом, коморбидность была определена у 27 пациентов, что составляет 42,9 %.
Время наблюдения составило 7 лет, анализ проводился ретроспективно. При постановке диагноза латентной формы ЖКБ всем пациентам была назначена базовая терапия. За 7-летний период было проведено 9 плановых операций лапароскопической холецистэктомии. Причина изменения тактики – появление клинической картины, которая выражалась:
-
появлением боли и дискомфорта в правом подреберье, не связанных с приемом пищи (48%);
-
болью и ощущением дискомфорта в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности, связанными с приемом пищи (8%);
-
другой локализацией абдоминальной боли (12%);
-
постоянным или периодическим возникающим ощущением горечи во рту (28%);
-
тошнотой (18%);
-
изжогой (16%);
-
постоянными или периодически возникающими ощущениями сухости во рту (7%);
-
отрыжкой (10%);
-
снижением аппетита (2%);
-
нарушением дефекации с преобладанием запора (13%);
-
нарушением дефекации с преобладанием поноса (12%);
-
постоянным или периодически возникающим урчанием в животе и его вздутием (19%).
У пациентов не было зафиксировано осложнений ЖКБ, также не было зафиксировано операционных осложнений. Все прооперированные пациенты были с коморбидным фоном: один – с наличием трех значимых заболеваний, шесть с ожирением и ГБ и два пациента с ИБС и ожирением. Наблюдение за остальными пациентами продолжается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, наличие латентной формы ЖКБ не является абсолютным показанием для перевода пациентов в сферу заинтересованности хирурга. Ведение данных пациентов может осуществляться врачом общей практики. В его задачу входит определение возможной коррекции факторов риска, проведение медикаментозного лечения, ежегодное проведение УЗИ для определения изменений со стороны желчного пузыря, а при необходимости, которая определяется появлением клинической симптоматики, своевременное направления к хирургу. Важным является персонифицированный подход к ведению пациентов с данной патологией. Разработка врачом общей практики индивидуального графика наблюдения за пациентом, режима проведения и длительность повторных курсов лечения является обязательным звеном при взаимодействии врача с пациентом. Отсутствие болевого синдрома снижает комплаенс пациентов, вследствие чего они отказываются от динамического наблюдения. Все пациенты с бессимптомным холецистолитиазом должны быть полностью проинформированы врачом общей практики о возможных путях развития заболевания. Пациенту предоставляется информация о возможных видах оперативного вмешательства, их преимуществах и недостатках. Основываясь на существующих доказательствах, врач общей практики должен строить свои обсуждения с больным таким образом, чтобы информировать его о возможных рисках длительного наблюдения по сравнению с холецистэктомией, тем самым нивелируя необоснованные страхи от выжидательной тактики.
Тщательный анализ операционных, анестезиологических рисков с учетом возраста пациента и значимой сопутствующей патологии должны предшествовать любому решению относительно холецистэктомии при бессимптомном холецистолитиазе. В этом случае лапароскопическая холецистэктомия может быть методом выбора.
При выборе оптимальной стратегии всесторонние знания врача общей врачебной практики о течении желчнокаменной болезни позволяют вести открытое обсуждение с пациентом наблюдательной и активной тактики с окончательным правом выбора решения самим пациентом, что позволит улучшить качество его жизни и повысить комплаенс выбранной программе наблюдения и лечения.
Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения «Справочник врача общей практики», №5, 2018. С. 39-43.
Организуем прием в удобное для Вас время
Медицинский администратор свяжется с вами и согласует удобное время консультации
+7 (495) 775-73-60 Заказать звонок